筋膜擴張結合等離子電切術治療前列腺增生電切術后尿道狹窄及閉鎖的臨床體會

王 勇 蘆志華 遲常亮 王焱旻 劉炳晨 王加強 (吉林省人民醫院泌尿外科，吉林 長春 3002)

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，男性尿道狹窄更是一個非常棘手的疾病，同時也是前列腺增生電切術后常見的并發癥之一。我院自2009年1月至2012年5月收治前列腺增生電切術后尿道狹窄及閉鎖患者共17例，均采用逆行置入導絲引導筋膜擴張器結合等離子電切術的方法，臨床治療效果滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 23例患者均為男性，年齡65～83〔平均(74±5.1)〕歲，病程2～6個月。主要由于炎癥及尿道損傷后瘢痕形成呈致前列腺電切術后的尿道狹窄，所有病例均行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、尿常規、尿培養及藥敏實驗，術前尿路感染者先控制感染后行手術。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，截石位，利多卡因凝膠5 ml尿道黏膜表面麻醉2～5 min，輸尿管鏡鞘 (德國STORZ8/9.8F硬性輸尿管鏡)直視下插入尿道檢查。找到狹窄及閉鎖處，直視下將斑馬導絲通過此段進入膀胱內，留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。筋膜擴張器 (美國COOK 8-26F筋膜擴張器)表面用利多卡因凝膠涂均后從8 F開始，將斑馬導絲穿入筋膜擴張器中央通道，在導絲引導下上提陰莖頭部，將筋膜擴張器向前順尿道走形及彎曲緩慢推進，擴張尿道狹窄段進入膀胱，然后每次遞增2F，直至順利進入26F筋膜擴張器;撤出擴張器及斑馬導絲，置入電切鏡 (德國STORZ等離子電切鏡);用環狀電導切除狹窄處的瘢痕組織至創面光滑，并且在前尿道狹窄者選擇5、7點位置，后尿道狹窄選擇3、9、12點位置用等離子電切向深部縱行垂直切斷環狀纖維瘢痕組織，深度約2 mm。術中注意保護尿道外括約肌完好，術畢留置F18-20三腔氣囊導尿管，常規抗生素預防感染。術后定期尿道擴張2～6個月，病情穩定后行尿流率測定。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結果

23例患者均成功完成手術，手術時間35～70 min，平均40.6 min，出血量均小于50 ml，均未出現尿失禁、穿孔、假道、直腸損傷等并發癥，見表1。23例獲隨訪18～24個月，平均20.8個月;21例排尿通暢 (91.3%)，見表2。較術前有明顯改善，6個月后病情穩定。QoL評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量 (PVR)測定：①術前與術后各月比較差異有顯著性 (P＜0.01);②術后1個月與術后3個月、6個月比較差異有顯著性 (P＜0.01)，③術后6、9、12、18個月之間比較無顯著差異 (P＞0.05)(見表2)。2例在術后4～6個月內尿道狹窄復發，再次行上述手術后隨訪18個月排尿通暢，臨床治愈。

表1 不同部位病變術中、術后情況統計

表2 術前、術后QoL評分、Qmax、PVR(s)

表2 術前、術后QoL評分、Qmax、PVR(s)

指標 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后9個月 術后12個月 術后18 0.67±0.48 0.57±0.51 0.67±0.48 Qmax(ml/s)6.52±1.04 17.74±1.05 20.74±0.55 21.37±0.43 21.51±0.45 21.49±0.43 21.55±0.46 PVR(ml)86.16±11.95 25.26±4.50 13.40±2.27 9.49±1.1個月QoL 5.43±0.51 2.48±0.51 1.47±0.51 0.67±0.48 2 9.39±1.11 9.51±0.97 9.32±0.92

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科領域最難處理的問題之一〔1〕，主要是因為尿道組織解剖和功能的特殊性及術后易復發性。隨著近20年來醫療器械快速的發展和手術技術的改良、提高，尿道狹窄的治療方式也隨之改進。因經尿道腔內手術操作簡單、創傷小、術中后并發癥少、治療效果顯著、手術可重復性等優點，已逐漸成為治療尿道狹窄的主要方法。男性尿道狹窄是前列腺增生電切術后常見的并發癥，其病因為尿道的局部炎癥及電切治療引起尿道損傷后修復過程中瘢痕形成所致，常發生在膀胱頸部、前列腺尖部及尿道海綿體部等。一般狹窄段較短，＜1.0 cm，宜選擇直視下腔內手術治療。自1974年Roehrborn等〔2〕報道尿道冷切開術以來，電切、激光內切開等方式相繼應用于臨床治療，療效報道不一。本組病例均使用等離子電切技術。因等離子電切技術自身的特點：①切割組織表面溫度在40～70℃，高聚焦、精確切割和較淺的熱穿透，所以不會形成明顯的新的瘢痕;②介質為生理鹽水，避免了汽化電切后因糖水外滲而形成的尿道周圍粘連和瘢痕形成〔3，4〕。術中先用等離子電刀環切除尿道狹窄的瘢痕組織，使創面平滑，再用針式電刀縱行切斷瘢痕處的環形纖維組織，前尿道著重切割5、7點，后尿道著重切割3、9、12點。尿道內切開后可順利通過F18-20尿管即可，留置過粗的尿管不便于術后尿道分泌物引流，增加尿道感染機會，導致狹窄復發;同時過硬的導尿管及導尿管牽引不當會壓迫尿道粘膜，影響血運及創面愈合，使狹窄復發〔5〕。術后留置導尿管的時間應視尿道狹窄段的數目、長度、有無假道以及術中情況等而定，對于單發狹窄、長度較短者術后保留尿管1～2 w，對于多發、狹窄段長、尿道閉鎖、合并假道者，術后應保留尿管2～4 w〔6〕。同時術后應積極防治尿路感染，選用敏感抗生素，保持引流管道通暢和尿道外口的清潔。另外，術后盡早定期尿道擴張是防治再狹窄的關鍵，每周一次尿道擴張需2～6個月，且隨訪半年以上。

綜上所述，斑馬導絲引導筋膜擴張法結合等離子電切術治療前列腺增生電切術后尿道狹窄及閉鎖，其操作簡單，手術時間短，出血少，周圍損傷小，切除瘢痕徹底，創面新鮮，減少新瘢痕組織形成，術中、后并發癥少，臨床治療效果滿意，認為此法是一種安全、微創、有效、可重復的治療方法，值得臨床應用和推廣。

1 Steenkamp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilationas treatment formale urethral strictures：a prospective randomized comparison〔J〕.J Urol，1997;157(1)：98-101.

2 Roehrborn CG，Mc Connell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of stage urethroplasty for urethral stricture disease〔J〕.Urology，1994;151(4)：869-74.

3 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovporization of prostate with the Gyrus-Device〔J〕.J Endourol，2001;15：319-23.

4 劉勁戈，黃亞特，鄭文喜，等.經尿道等離子雙極電切術治療良性前列腺增生癥(附83例報告)〔J〕.中國現代醫學雜志，2005;15(3)：401-3.

5 金錫御，吳雄飛.尿道外科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2004：279-315.

6 Dogra PN，Ansari MS，Gupta NP，et al.Holmium laser core through u rethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra：initial experience〔J〕.Urology，2004;64(2)：232-6.