老年腹外疝手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物調查

郭芳芳 李國慶 周 文 (山東大學齊魯醫院藥劑科，山東 濟南 250012)

老年人的各臟器發生退行性變，功能減退，代償能力和免疫能力低下，發生術后感染的概率增加。但目前臨床上70歲以上老年腹外疝手術患者圍術期抗菌藥物品種選擇、藥物劑量和給藥頻次均存在不合理現象。為提高抗菌藥物合理應用水平，保證老年患者用藥的安全性，嚴格執行衛生部抗菌藥物分級管理制度，筆者對70歲以上老年腹外疝手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物情況進行了調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過我院網絡信息中心檢索到2009年1月至2010年12月出院的70歲以上老年腹外疝手術患者94例。排除合并Ⅱ類切口手術患者5例，合并感染性疾病患者3例，收集有效病例86例，其中，男79例，女7例;年齡70～93〔平均(77.02±5.14)〕歲，平均體重(67.27±8.95)kg。圍術期均使用了抗菌藥物。

1.2 觀察指標 性別、年齡、體重、診斷結果、藥物種類、用藥時間、溶媒選擇、用法用量、聯合用藥等指標，并對其進行合理性評價和分析。

1.3 評價標準 參照衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和2009年3月《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)，制定本次圍術期抗菌藥物合理性評價的標準，見表1。

2 結果

2.1 抗菌藥物選擇 86例腹外疝手術患者中，49例(56.98%)藥物選擇合理。不合理用藥案例中，30例(34.88%)選藥起點高，7例(8.14%)抗菌藥物品種超出相關文件規定，3例(3.49%)選用了氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物，6例(6.98%)選用了硝基咪唑類抗菌藥物。2009年排在前5位的藥物分別是五水頭孢唑林29例、頭孢美唑8例、阿洛西林4例、頭孢呋辛和頭孢替安各2例。2010年分別是五水頭孢唑林20例、頭孢替安12例、阿洛西林、頭孢呋辛和頭孢匹胺各2例。

表1 腹外疝手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準

2.2 給藥途徑、單次劑量及頻次 均采用靜脈滴注給藥，所選擇的溶媒種類和體積均正確。單次劑量合理率為100%，每日給藥頻次合理率為91.86%。

2.3 用藥時間 術前0.5～2 h內給藥的有78例，合理率為90.70%。不合理的病例中，有1例在切皮前＞2 h給藥，有7例在切皮后或者術后給藥。術中均未追加抗菌藥物，其中1例手術時間大于3 h，術中用藥合理率為98.84%。41例術后48 h內停藥，術后用藥合理率為47.67%。患者術后預防用藥時間為1 ～5 d，平均2.9 d。

2.4 聯合用藥 所有病例中單用一種抗菌藥物的79例(91.86%)，二聯用藥7例(8.14%)，無三聯以上用藥。

2.5 更換藥品 在86例患者中，圍手術預防用藥期間更換抗菌藥物的病例為3例(3.49%)，藥物分別為：頭孢替安更換為美洛西林舒巴坦、頭孢呋辛更換為頭孢替安、頭孢替安更換為美洛西林舒巴坦。

3 討論

腹外疝手術屬于Ⅰ類清潔切口手術。僅需在植入補片、高齡或免疫缺陷等高危人群中預防性應用抗菌藥物〔1，2〕。老年腹外疝患者在圍術期預防用藥中還存在下列問題：①抗菌藥物選擇起點偏高：廣譜高效的抗菌藥物容易引起二重感染和其他不良反應，誘導細菌耐藥性的產生。腹外疝手術后切口感染最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，應選擇第一代頭孢菌素，如頭孢唑林或頭孢拉定等〔1，3〕。本次調查中有2例患者選用氨基糖苷類抗菌藥物預防用藥。老年人因腎功能衰退，對藥物的耐受性降低，尤其是一些作用較強的藥物，極易產生毒副作用和過敏反應。氨基糖苷類藥物具有耳毒性和腎毒性，不宜作為圍術期的預防用藥。衛辦醫政發〔2009〕38號文件強調：應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。本次調查中有1例患者腹外疝手術選擇氟喹諾酮類藥物預防用藥是不合理的。②給藥時間間隔不合理：抗菌藥物要達到抗菌作用必須達到并維持有效的血藥濃度。給藥時間間隔對于維持有效的血藥濃度甚為重要。不按規定的時間給藥，血藥濃度的波動很大，過高時可發生毒性反應，對于機體功能減退的老年人則更易發生毒性反應。血藥濃度過低時不能達到有效的抗菌目的。除此之外，血藥濃度在有效和無效之間波動可導致細菌耐藥性的發生。頭孢菌素的半衰期較短，每日劑量至少應分為2次以上給藥才能有效發揮抗菌作用。③術后用藥時間過長：《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，清潔手術在術前0.5～2 h內給藥或麻醉開始時給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物濃度已達到有效濃度(＞MIC90)。如果手術時間＞3 h或失血量＞1 500 ml，可在術中給予第二劑，以保證血清和組織內抗菌藥物有效濃度能夠覆蓋手術全過程，總預防時間不超過24 h，部分可以延長到48 h〔2～4〕。④聯合用藥無依據：無指征聯合用藥不僅不能提高治療效果，反而增加了藥物的毒性和老年患者不良反應的發生率，并且誘導耐藥菌株的產生，同時造成了資源浪費和增加了老年患者的經濟負擔。⑤更換藥品無依據：抗菌藥物的更換需有臨床指征或者有更換藥物的實驗室診斷。

本次調查表明，要提高老年手術患者圍術期抗菌藥物選擇的合理性，需要臨床醫生、臨床藥師和護士的共同協作。臨床醫生除精于手術外還要精于用藥，更新觀念與知識，熟練掌握抗菌藥物防治外科感染的基礎理論知識，熟悉手術部位感染病原菌的特點和耐藥情況，正確地預防性應用抗菌藥物，防止手術部位感染。臨床藥師要加大外科圍術期預防用藥的宣傳力度，向臨床醫生提供藥物的使用劑量和間隔時間的建議，提高藥物的治療效果，降低藥物的毒副反應。護理人員在使用過程中必須嚴格執行醫囑規定的滴注時間和滴注速度，確保用藥過程無差錯。只有這樣才能使老年手術患者圍術期預防用藥更為合理和科學。

1《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅱ〔J〕.中華外科雜志，2003;41(7)：552-4.

2 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則〔S〕.2004.

3 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南〔J〕.中華外科雜志，2006;44(23)：1594-6.

4 Bratzler DW，Houck PM，Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup，et al.Antimicrobial prophylaxis for surgery：an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project〔J〕.Clin Infect Dis，2004;38(12)：1706-15.