食管靜脈曲張破裂出血內鏡下治療120例

李 祺 孫遠杰 秦國濤 劉志忠 (吉林大學第四醫院消化科，吉林 長春 130011)

食管靜脈曲張破裂出血首次出血死亡率為30% ～50%;一般內科止血治療后，如不進行預防治療，次年的復發出血率高達70%〔1〕。近年來食管靜脈曲張出血的非手術治療方法取得了很大的進步，目前國內大多采取內鏡下介入治療，可延長病人的5年和10年生存率〔2〕。我院近年來開展食管曲張靜脈皮圈套扎、硬化劑治療及聯合治療，并輔以超聲小探頭檢查明確靜脈曲張程度，并對療效及遠期預后做出客觀評價。本文就食管靜脈曲張破裂出血病人行四種內鏡下治療方法的療效進行評估。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2011年1月至2012年12月因食管靜脈曲張破裂出血在我院治療的患者120例，男76例，女44例，年齡35～70〔平均(58.5±2.7)〕歲，病程1～20年，平均(11.2±0.8)年，肝功能Child-Pugh分級：A級36例，B級44例，C級40例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將120例患者根據治療方法的不同分為螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組、套扎聯合硬化劑治療組。其中螺旋式套扎組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.4±2.8)〕歲，病程1～20年，平均(11.5±0.7)年，肝功能Child-Pugh分級：A級9例，B級11例，C級10例;同一水平面密集套扎組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.3±2.5)〕歲，病程1～20年，平均(11.1±0.8)年，肝功能Child-Pugh分級：A級9例，B級11例，C級10例;單純硬化劑治療組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.5±2.4)〕歲，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分級：A級9例，B級11例，C級10例;套扎聯合硬化劑治療組 30例，男 19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.5±2.4)〕歲，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分級：A級9例，B級11例，C級10例。四組患者例數、性別、年齡、病程、分級比較差異無統計學意義。

1.2.2 治療方法 所有患者術前常規行血常規、凝血系列、肝功能等檢查。檢查時患者取左側臥位，雙腿呈屈膝狀，首先由胃鏡常規檢查靜脈曲張的情況，如分布、形態、有無糜爛、潰瘍、出血等。

1.2.2.1 螺旋式套扎術 常規胃鏡檢查完后，退出內鏡，安裝好結扎器后再次進鏡，調整胃鏡對準曲張靜脈，在尼龍絲線的拉動下，將套扎器上的硅膠圈脫出扎住靜脈的根部，如果套扎的靜脈呈紫色球狀物，說明套扎成功。此時觀察有無出血，無出血時行第2點套扎，套扎順序是從食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有紅色征的，然后套扎較細的靜脈。結扎完畢時，用生理鹽水清洗創面。

1.2.2.2 同一水平面密集套扎組 常規胃鏡檢查完后，退出內鏡，安裝好結扎器后再次進鏡，從賁門齒狀線上2～3 cm開始套扎，同一水平面上每條靜脈盡量多點套扎。結扎完畢時，用生理鹽水清洗創面。

1.2.2.3 單純硬化劑治療 選擇出血的近處靜脈內注射，對未找到活動出血者，選擇賁門齒狀線上2～3 cm的曲張靜脈內注射;每點注射硬化劑4～6 ml，每次注射1～4個點，硬化劑總量不超過40 ml。注射后沖洗視野，有滲血者，用凝血酶2 000 U局部噴灑，并用內鏡壓迫。

1.2.2.4 套扎聯合硬化劑治療 套扎加硬化組采用Willson-Cook公司生產的六環套扎器以及日本秋田住友株式會社生產的單環外套管式結扎器，從食管下段近賁門處開始對曲張靜脈依次進行結扎，每條靜脈結扎皮圈不超過3個，每次間隔10～14 d，每例結扎1～4次，平均(2.10±0.86)次，共結扎4～22個皮圈，平均(11.1±4.2)個。在兩個結扎點之間曲張靜脈內小劑量注射5%魚肝油酸鈉2～4 ml，每次總劑量≤12 ml兩組患者內鏡治療后，禁食24 h，流質飲食1 w，并常規給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療。

1.2.3 觀察指標 所有患者治療后，應用超聲內鏡檢查，觀察靜脈曲張消失率，結合急診止血率，隨訪1、3、6、12個月觀察出血復發率。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件進行分析，所有計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率表示。

2 結果

套扎聯合硬化劑治療組患者的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組;出血復發率低于螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。單純硬化劑治療組和同一水平面密集套扎組的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于螺旋式套扎組，出血復發率低于螺旋式套扎組，差異有統計學意義(P＜0.05)。單純硬化劑治療組的靜脈曲張消失率、急診止血率及出血復發率與同一水平面密集套扎組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患者觀察指標比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴重并發癥，嚴重威脅人們健康，目前國內外大多采取內鏡下介入治療〔3〕。BavenoⅢ共識推薦對有高度出血危險的中重度食管靜脈曲張均應積極進行原發性預防性治療，內鏡下套扎療法和硬化療法是目前安全有效的治療方法，其具體方法又分為螺旋式套扎、單純硬化劑治療、套扎聯合硬化劑治療及同一水平面密集套扎〔4〕。四種方法各有優缺點：單純使用套扎治療，食管靜脈曲張復發率高;單純多次硬化劑，并發癥發生率高〔5〕。近年來，學者們又對聯用套扎和硬化劑治療食管靜脈曲張進行了大量的研究，而同一水平面密集套扎為新出現的內鏡下治療方法。

本實驗主要探討四種治療食管靜脈曲張方法的效果，研究顯示，套扎聯合硬化劑治療組患者的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于其他三組;出血復發率均低于其他三組。這主要由于套扎治療是利用橡皮圈直接結扎食管曲張靜脈，使其狹窄壞死、靜脈閉塞、局部形成纖維瘢痕，但是其僅能套扎較粗大的曲張靜脈，對較細靜脈套扎十分困難;而聯合靜脈硬化劑治療使曲張靜脈血管產生化學性炎癥，血管內膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍黏膜凝固壞死組織纖維化，從而根除靜脈曲張，達到止血和預防食管靜脈破裂出血的目的〔6，7〕。

總之，套扎聯合硬化劑治療是治療和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法，療效確切，復發率低，值得推廣。

1 姜 威，鮑秀琦，遇常紅.內鏡下硬化與套扎聯合治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察〔J〕.中國現代醫生，2011;49(5)：133-4.

2 令狐恩強，馮 佳.位置、直徑、出血風險在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者分型中應用初探〔J〕.中華消化內鏡雜志，2008;25(10)：507-11.

3 程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下治療的評價與展望〔J〕.中華消化雜志，2007;27(4)：255-6.

4 杜培芳，劉修莉，姚佶華，等.食管靜脈曲張套扎治療與套扎加硬化聯合治療療效比較〔J〕.中國內鏡雜志，2007;13(5)：524.

5 黃 雋.內鏡下套扎治療食管靜脈曲張臨床分析〔J〕.中國實用醫藥，2012;7(8)：124-5.

6 令狐恩強，馮 佳.組織粘合劑在食管胃靜脈曲張內鏡治療中的應用〔J〕. 中華消化內鏡雜志，2008;25(2)：59-60.

7 中華醫學會消化內鏡學分會食管胃青年脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年)〔J〕.中華消化內鏡雜志，2010;27(1)：1-4.