卒中后抑郁特點及舍曲林治療臨床效果分析

張澤花

卒中指腦血管疾病的急性發作，表現意識障礙、偏癱、失語等神經功能缺損癥狀。卒中后抑郁(PSD)表現為卒中后患者除神經功能缺損癥狀外，出現情緒低落、自責自罪、興趣減低等抑郁體驗，包括卒中后抑郁癥、抑郁情緒和抑郁狀態。卒中及卒中后并發癥如神經功能缺損、情緒障礙、智能障礙等成為嚴重影響患者生活質量的主要疾病。卒中后抑郁較為常見，國內外文獻報道其發生率為18% ～79%，但多在40%～50%之間，這種不良情緒可嚴重影響患者的治療和康復，極大地影響患者的生活質量［1］。為此我們探討卒中后抑郁的特點，并觀察抗抑郁劑舍曲林治療對卒中后抑郁患者神經功能康復、日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 調查對象

1.1.1 對象 本組對象為2003年3月至2006年11月在我院就診的門診和住院腦卒中患者共198例，男129例，女69例;門診120例，住院78例;年齡45～75歲，平均(60.5±11.2)歲。急性期75例;恢復期53例;后遺癥期70例。

1.1.2 納入標準 ①全部病例均經頭CT或MRI檢查證實;②腦卒中符合第四屆全國腦血管疾病會議診斷標準;③急性期為卒中發生后20 d～1個月，恢復期為卒中后2個月～6個月，后遺癥期為卒中后6個月以上;④抑郁癥符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-III)。

1.1.3 排除標準 ①發病20 d以內者;②因失語、耳聾、意識障礙等影響量表評定者;③簡易智力狀態檢驗:根據受教育程度:文盲(未受教育)≤17分，小學組(教育年限≤6年)≤20分，中學或以上(教育年限 ＞6年)≤24分。

1.2 調查方法與測量內容

1.2.1 一般情況表 記錄患者一般資料，包括年齡、性別、民族、居住地點、婚姻狀況、教育程度、職業、經濟情況、護理情況、家庭關系、心血管病史、卒中病史、抑郁癥史、臨床診斷、治療經過，頭部CT或 MRI報告。

1.2.2 抑郁自評量表［2］(Self2Rating Depression Scale，SDS)評定將SDS＜30分歸為非抑郁組，對SDS≥30分歸為抑郁組并作漢密爾頓抑郁量表評定。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表［2］24項版本(Ham ilton Dep ression Scale，HAMD，24 items)評定根據總分 ＜8分為無抑郁，≥8分 為輕度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁的標準。

1.2.4 簡易智力狀態檢驗［2］(Mini-Mental State Examination，MMSE)根據受教育程度文盲(未受教育)17分，小學組(教育年限≤6年)20分，中學或以上組(教育年限＞6年)24分。

1.2.5 日常生活能力量表［2］(Activity of Daily Living Scale，ADL)根據總分＜16分為正常，＞16分有不同程度的功能下降。單項分1分為正常，2～4為功能下降。有2項或2項以上≥3，或總分/＞22，為功能有明顯障礙。

1.2.6 神經功能缺損量表［3］(Neurological Functional Deficit Scores，NFDS)根據0～15分為輕度神經功能缺損，16～30分為中度神經功能缺損，31～45分為重度神經功能缺損。研究前由專業人員對調查人員進行HAMD量表、MM SE量表、ADL量表、NFDS量表的培訓，并取得良好一致性Kappa值≥0.83。

1.3 統計學方法 調查數據采用SPSS 10.0 for window統計軟件包進行分析處理。均數和率的檢驗分別采用進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共調查198例卒中患者，年齡45～75歲，其中45～55歲，102例占61.62%，56～65歲63例占31.81%，66～75歲 33例占 16.67%;性別男 129例占65.15%，女 69例占 34.85%;婚姻狀況已婚 122例占61.62%，未婚12例占6.06%，離/喪偶64例占32.32%;文化程度文盲22例占11.11%，小學65例占32.82%，中學或以上121例占61.11%;職業工人108例占54.54%，農民57例占28.79%，其他33例占16.67%。卒中后抑郁患者與非抑郁患者一般情況經統計學檢驗無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 卒中后抑郁的發生率 198例卒中患者經抑郁自評量表評定，有125例SDS總分＜30分定為卒中后非抑郁組，占64114%;73例SDS≥30分定為卒中后抑郁組，發生率為36186%:根據漢密爾頓抑郁量表總分＜8分為無抑郁、≥8分為輕度抑郁、≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁的標準，測查輕度抑郁46例，占63.01%;中度抑郁19例占26.03%:重度抑郁8例，占10.96%。

2.3 卒中后抑郁的特點及HAMD、MM SE和ADL評分情況卒中后抑郁患者的 HAMD總分與卒中后非抑郁患者的比較，差異有統計學意義(P＜0.01);卒中后抑郁患者HAMD焦慮/軀體化、阻滯、睡眠障礙和絕望感等因子分與卒中后非抑郁患者的比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，而體重、認知障礙、日夜變化等因子分兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05);卒中后抑郁患者ADL總分與卒中后非抑郁患者比較，差異有統計學意義(P＜0.01);卒中后抑郁患者MMSE總分與卒中后非抑郁患者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD因子分和總分、MMSE及HDL評分比較

2.4 抗抑郁治療對神經功能缺損和日常生活能力恢復的作用 將(73例)卒中后抑郁患者隨機分為治療組37例和對照組36例，兩組性別、年齡、職業、婚姻、文化程度及抑郁程度等方面經相關檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組和對照組均給予改善腦循環及促進大腦代謝的藥物，同時治療組給予抗抑郁藥舍曲林口服(50 mg/d)，并在治療前后進行 HAMD、ADL和 NFDS評定;治療組與對照組相比HAMD、ADL和NFDS減分明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 PSD治療組與對照組HAMD、HDL和NFDS評分

3 討論

卒中患者表現除神經功能缺損癥狀外還常常伴有情緒障礙，其中抑郁狀態較多見;抑郁情緒和心理及其外在行為的變化使卒中患者治療和康復的積極性降低，對其神經功能缺損和日常生活能力的改善有重要影響，可因而直接影響患者的生活質量和功能康復。本研究卒中后抑郁的發生率為36.86%，結果與國內外文獻相比PSD發生率稍低，考慮和下列因素有關:研究對象來源不同，既有住院患者又有門診患者;卒中后測查時間不同，包括急性期、恢復期和后遺癥期;測量工具和診斷標準不同。

國內學者［4］認為卒中后抑郁輕者表現為悲傷、睡眠障礙、精神活動力減退、注意力不集中、思慮過多、興趣下降、失望、易激怒等，重者還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺和幻想、絕望及自殺等。有的不典型病例表現為周期性各種軀體不適如頭痛、頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。

本研究卒中后抑郁患者以睡眠障礙、絕望感、運動阻滯和焦慮為主要表現，而偏執、人格解體、體重減輕和癥狀日夜變化不明顯;臨床上表現為抑郁程度相對較輕，而焦慮軀體化癥狀和易激惹較明顯。本研究卒中后抑郁患者與非抑郁患者相比，神經功能缺損程度相對較重，日常生活自理能力相對較差，可能會促進抑郁狀態的發生。同時，抑郁對神經功能缺損和日常生活能力的恢復又起負性作用。本研究顯示日常生活能力正常的腦卒中患者很少出現抑郁癥狀且程度較輕，而日常生活能力下降者抑郁發生率高，且損害越嚴重，重度發生抑郁率也越高。急性腦卒中患者早期出現的抑郁癥狀可能影響患者今后的神經功能恢復和日常生活能力改善，說明卒中后抑郁不只是一種對急性創傷的簡單情緒反應;其急性期由生物學因素決定，慢性期可能為一種反應性抑郁。因而在卒中治療過程中，不僅要加強功能鍛煉促進康復來改善抑郁癥狀，也應重視抑郁的治療從而改善神經功能和日常生活能力。由于卒中后抑郁有一定的神經生物學變化基礎，其中最主要為大腦神經突觸間隙5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺等神經遞質含量的減少;同時與下丘腦-垂體-腎上腺-甲狀腺的內分泌調節有關［5］。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林不僅可促進5-羥色胺遞質的功能，而5一羥色胺可以促進突觸的形成，促進脊髓運動神經元的功能，并能調制或促進目的性運動反射［6］。因此有可能通過改善神經元的功能而改善抑郁癥狀，促進神經功能缺損的恢復，提高患者的日常生活能力。本研究中卒中后抑郁患者服用舍曲林以后的情況也說明隨著抑郁癥狀的緩解，患者的日常生活能力和神經功能也明顯改善，提高了患者的生活質量。

［1］李茹，王維寶.卒中后抑郁的相關因素及治療進展.中國神經精神疾病雜志，2003，9(3):180-181.

［2］張明園.精神科評定量表手冊.長沙:湖南科學技術出版社，1998，34:189.

［3］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準1995.中華神經科雜志，1996，29(6):381.

［4］馮蓓蕾，王翹楚，顧麗芳.卒中后抑郁癥的研究現狀.國外醫學腦血管疾病分冊，1999，7(1):15.

［5］Gainolti G Azzoni C，Razzaano C，et al.The post-stroke depressionrming scale:a test speciffically devised to investigate affective disorders of stroke patients.J Clin Exp N europ sychol，1997，19(3):340-356.

［6］吳文源，季建林.綜合醫院精神衛生.上海:上海科學技術出版社，2001:8.