2011年益陽(yáng)市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析

莫毅勤 吳三余

近年來(lái)，隨著臨床廣泛應(yīng)用抗生素，各種細(xì)菌出現(xiàn)多重耐藥的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，不同菌群對(duì)抗菌藥物的敏感率又有所差異，給臨床治療帶來(lái)了很大困難。為了解各種細(xì)菌的耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2011年以來(lái)從臨床標(biāo)本中分離出來(lái)的1500株細(xì)菌的分布和耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 監(jiān)測(cè)的菌株來(lái)自2011年1月1日至2011年11月30日我院各病區(qū)臨床采集的痰液、血液、分泌物、清潔中段尿、引流液、穿刺液、腦水、膿液、腹水、腦脊液等送樣標(biāo)本，并剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，排除已明確的污染菌。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)方法 本研究采用最低抑菌濃度法(MIC)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，所用儀器為法園梅里埃公司的VITEK32細(xì)菌鑒定儀及配套的GNS448藥敏板條，試驗(yàn)操作均參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，以衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923及大腸埃希菌ATCC25922等標(biāo)準(zhǔn)菌株為質(zhì)控菌株。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:敏感(S):所分離菌株能被常規(guī)劑測(cè)試藥物在感染部位的抗菌藥物濃度所抑制;中介(I):在抗菌藥物的生理濃集部位具有臨床效果;耐藥(R):所分離菌株不被測(cè)試藥物常規(guī)劑量達(dá)到藥物濃度所抑制，也即藥物對(duì)細(xì)菌的NIC值等于或高于常規(guī)劑量下該藥的血液濃度或組織濃度，細(xì)菌不能被被該種藥物抑制［1］。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONETS4軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 主要目標(biāo)細(xì)菌的分離情況和構(gòu)成比 2011年1月至11月我院共分離獲得細(xì)菌菌株1500株，其中革蘭陰性(G-)菌984株占65.58%，革蘭陽(yáng)性(G+)菌516株占34.42%。分離菌株獲得率居前10位的細(xì)菌菌株見(jiàn)表1。

表1 2011年1～11月益陽(yáng)市中心醫(yī)院臨床分離獲得的前10位細(xì)菌菌株

2.2 目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率監(jiān)測(cè) 2011年度我院目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:金葡菌溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌位列臨床分獲的G+菌前3位，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌位列臨床分獲的G-菌的前3位。主要G-和G+菌菌株的耐藥率監(jiān)測(cè)情況分別見(jiàn)表2和表3。

表2 臨床分獲的主要G-菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 臨床分獲的主要G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3 耐藥菌監(jiān)測(cè) 2011年度我院監(jiān)測(cè)的耐藥菌主要是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌及泛耐藥銅綠假單胞菌，其占各自菌種的百分比分別產(chǎn)48.82%(94株/193株)，20.04%(43株/217株)、61.27%(120株/196株)、32.77%(47株/143株)和13.98%(24株/174株)，占總分離的百分比分別為6.26%(94株/1500株)、2.86%(43株/1500株)、8.00%(120株/1500株)、3.13%(47株/1500株)、1.60%(24株/1500株)。產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的肺炎克雷柏菌及大腸埃希菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯及大腸埃希菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物及免疫抵制劑的廣泛應(yīng)用，以及各種侵襲性操作手段的推廣，特別是靜脈導(dǎo)管及各種介入性治療手段的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性在各級(jí)醫(yī)院均具有上升趨勢(shì)，其中，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率已達(dá)80%，居全球首位［2］。

我院分離獲得的病原菌以 G-菌居首位，共984株(65.58%)，G+菌為516株(34.42%)，G-菌中居前3 位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，占各G-菌的59.65%。G+菌中檢出率最高的是金葡菌，占 G+球菌的37.40%。

對(duì)腸桿菌科中的的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌進(jìn)行的ESBL監(jiān)測(cè)顯示，這兩種細(xì)菌產(chǎn)ESBL菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其對(duì)美洛培南等碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性低，對(duì)氟喹諾諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥性相對(duì)較高，產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌菌株，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率分別達(dá)到81.6%和70.4%，超過(guò)70%。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌菌株對(duì)左氧氟沙星耐藥率也高達(dá)73.2%;產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別高達(dá)60%和48%。

近年非發(fā)酵菌感染呈上升趨勢(shì)，其多為條件致病菌且耐藥性高，我院檢出的非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。銅綠假單胞菌具多重耐藥性，我院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示:銅綠假單胞菌的臨床分離率位居G-菌的前3位，對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)18%，該菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)藥物美洛培南的耐藥率達(dá)29.8%;對(duì)第四代頭孢菌素類(lèi)頭孢吡肟的耐藥率達(dá)54.4%;對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星耐藥率達(dá)18.5%。銅綠假單胞菌在我院的檢出率以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最高，占27.63%，我院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分離率位居G+菌的第4位，也是以ICU檢出率最高，達(dá)49.21%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、第一和第二代頭孢菌素等天然耐藥，并具有多重耐藥性，臨床感染病例治療相當(dāng)困難。我院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)18%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率低，但也達(dá)到18%，顯示出高耐藥與多重耐藥的特點(diǎn)。我院的檢測(cè)結(jié)果提示，泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率在同期同類(lèi)菌株的檢測(cè)中分別占13.98%、32.77%，且以ICU的檢出率最高，臨床應(yīng)予以高度重視。

我院檢測(cè)結(jié)果顯示，金葡萄的檢出率占G+菌株的首位，其中MRSA的檢出率占金葡萄的46.87%，其對(duì)利奈唑胺及萬(wàn)古霉素高度敏感。因此，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素是治療MRSA重癥感染的首選藥物，但仍需警惕萬(wàn)古霉素中度敏感金葡菌(VISA)和耐萬(wàn)古霉素(VRSA)的出現(xiàn)。此外，在使用萬(wàn)古霉素治療過(guò)程中如能同時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)合理選用抗菌藥物可能更具臨床指導(dǎo)意義。

我院是一所中等城市的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，2011年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，我院的耐藥狀況比較嚴(yán)重，必須引起高度重視，并采取強(qiáng)有力的措施以控制細(xì)菌耐藥在我院的流行和傳播。

筆者建議的對(duì)策主要包括:①進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，使用萬(wàn)克霉素，碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物等應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;②加強(qiáng)手術(shù)科室圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理，尤其嚴(yán)格控制1類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥，并出臺(tái)相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn);③充分發(fā)揮我院藥劑科臨床藥學(xué)組的優(yōu)勢(shì)，合理選用抗菌藥物，在使用萬(wàn)古霉素等抗菌藥物時(shí)建議進(jìn)行血液濃度監(jiān)測(cè);④?chē)?yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療場(chǎng)所的衛(wèi)生規(guī)范管理，減少感染的危險(xiǎn)因素;⑤加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療廢物的管理。

我院分離獲得的病原菌仍為院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌，細(xì)菌耐藥情況相對(duì)較為嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥情況監(jiān)控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

［1］倪語(yǔ)星，尚紅.臨床微生物與檢驗(yàn).第4版;北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:58-59.

［2］梁德雄，抗生素的“囚徒困境”-談美國(guó)CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略.抗感染藥學(xué)，2007，4(1):1-4.