腰麻-硬膜外聯合麻醉對子宮切除術的效果觀察

秦子光

腰麻-硬膜外聯合麻醉 (CSEA)起效快、作用完善、麻醉用藥量少，便于術后鎮痛，在子宮切除手術中有明顯優勢。2009年1月至2011年5月我們采用CSEA行子宮切除手術，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者年齡32～63歲，平均42.4歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重48～75 kg，平均53.6 kg;身高156～171 cm，平均161.5 cm，排除嚴重貧血、糖尿病、高血壓、肺心病等疾病。將102例患者隨機分為研究組及對照組各51例，研究組采用腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)，對照組采用連續硬膜外麻醉(CEA)，兩組患者均無椎管內麻醉穿刺禁忌證，年齡、身高、體重等差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，對照組(CEA)經L2～3穿刺硬膜外腔，頭向置管3～4 cm，注入1.5%利多卡因5 ml，觀察5～12 min無腰麻征象后，注入布利合劑10～20 ml，酌情每隔30～60 min追加5～8 ml，術中根據患者牽拉反應情況輔以麻醉性鎮痛藥;研究組(CSEA)硬膜外腔穿刺前快速靜滴復方乳酸鈉溶液300～500 ml，選用一次性腰麻-硬膜外聯合穿刺針，經L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，導入25G腰穿針穿破硬脊膜，腦脊液回抽順利后，15～20 s內注入0.75%鹽酸布比卡因與10%葡萄糖注射液混合液3 ml，拔出腰麻針，硬膜外腔頭端置管4 cm，平面控制在T6～T8，硬膜外用藥同對照組，觀察 BP、HR及阻滯平面變化5～12 min，根據患者情況判定下次用藥時間和用量。術畢鎮痛均先給予0.5%布比卡因5～10 ml，鎮痛泵持續劑量2 ml/h，留置48 h。

1.3 麻醉效果評價 優:無痛、腹肌松軟，患者安靜;良:無痛、腹肌較松軟，有輕度牽拉反應;差:中等或持續疼痛，腹肌緊張，牽拉反應嚴重，需輔助鎮靜、鎮痛藥才能完成手術。

1.4 觀察指標 麻醉起效、阻滯上界平面時間，局麻藥用量及麻醉效果;術中、術后不良反應如低血壓(收縮壓下降＞20%)、牽拉反應、頭痛等;術后隨訪3 d，有無頭痛、腰痛等并發癥發生。

2 結果

2.1 治療組患者麻醉誘導時間、阻滯上界平面時間、硬膜外局麻藥用量與對照組比較均明顯減少，麻醉效果治療組明顯占優(表1)，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組間起效、阻滯上界平面時間、局麻藥用量及麻醉效果比較(±s)

表1 兩組間起效、阻滯上界平面時間、局麻藥用量及麻醉效果比較(±s)

注:組間比較差異有顯著性，*P＜0.05

麻醉優良率治療組 51 3.5±1.2* 6.2±1.8* 4.0±2.3* 98%(50/51)組別 例數 起效時間(min)阻滯上界平面時間(min)局麻藥用量(ml)對照組 51 8.0±2.6 15.6±2.8* 18.0±4.0 82.5%(42/51)

2.2 不良反應 治療組患者麻醉15 min后出現低血壓13例(25.5%)，對照組4例(7.8%);術中牽拉反應治療組3例(5.9%)，對照組14例(27.5);惡心嘔吐治療組0例，對照組11例(表2)，組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪兩組患者均無頭痛、腰痛等并發癥出現。

表2 兩組患者不良反應的比較(例，%)

3 討論

子宮切除在盆腔深部及陰道內操作，要求鎮痛完全、肌肉松弛、骶神經阻滯完善，需控制麻醉平面為T8～S4，阻滯脊神經超過15對。CEA完全阻滯平面多在T8～L4之間，無法完全阻滯盆腔神經叢，易出現明顯或嚴重的內臟牽拉反應［1］，對肥胖、子宮肌瘤較大及宮頸肌瘤患者盆腔操作尤為困難，常因阻滯不全輔以其他鎮痛藥物，且硬膜外用藥量較大，對呼吸循環干擾較為明顯。

腰麻給藥可阻滯交感神經節前纖維，擴張阻滯區小血管，降低周圍阻力;CEA局麻藥注入可降低外周血管阻力，回心血量減少，心排血量下降，可致麻醉初期血壓下降、心率增快。CSEA起效迅速，25G鉛筆頭樣腰麻針對硬膜損傷小，腦脊液回流標志明顯，麻醉失敗率低，經硬外導管追加局麻藥彌補了腰麻胸腰段阻滯平面及阻滯時間不足等缺點，便于調節麻醉平面，骶神經阻滯充分，鎮痛及肌松完善，且局麻藥用量小，對呼吸、循環功能干擾小，局麻藥漏入蛛網膜下腔減少，術后頭痛及低血壓等副作用及并發癥減少［2］，同時硬膜外置管便于術后鎮痛。對高齡患者有較高的安全性［3］，適于下腹部及盆腔對肌松要求較高的手術。

CSEA麻醉后產生的低血壓可通過麻醉前擴容防治，本研究中治療組患者麻醉15 min后出現低血壓患者較對照組為多，經對癥處理后平穩，未影響手術。治療組麻醉誘導時間、阻滯上界平面時間、硬膜外局麻藥用量與對照組比較均明顯減少，麻醉效果優于對照組;術中牽拉反應、惡心嘔吐例數均少于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪兩組患者均無頭痛、腰痛等并發癥出現。

腰-硬膜外麻醉安全、簡便，麻醉效果優于CEA，術中應嚴格控制麻醉平面，加強監測與管理，減少不良反應及并發癥發生。

［1］萬翠紅.腰-硬聯合麻醉在子宮全切術中的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24(2):177.

［2］姜文強.腰麻-硬膜外聯合麻醉在肥胖病人子宮全切術的應用.臨床麻醉學雜志，2006，22(6):446.

［3］馬林海，童魯莎，廉忠江.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年子宮切除術的應用.中國老年學雜志，2009，29(7):1688-1689.