血液濾過并靜脈壺抽脂治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎臨床分析

許慶林 李葆華 陳淑娟 王興鵬

隨著國人生活水平的提高及飲食結構的調整，高脂血癥(HLP)越來越多成為繼膽源性和酒精性急性胰腺炎(acute panereatitis，AP)之后的第三大病因，高脂血癥性重癥急性胰腺炎臨床日益常見。其發病率呈逐年上升趨勢，有報道為12% ～36%［1］。本文通過對本院ICU 2007年7月至2011年3月對收治的24例高脂血癥性重癥急性胰腺炎的患者進行分析，研究血液濾過并靜脈壺抽脂的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選24例患者，男12例，女12例，年齡28～62歲、平均41歲。急性胰腺炎的診斷與分級嚴格按照中國急性胰腺炎診治指南(草案)的臨床診斷及分級標準［2］。AP:臨床表現為急性、持續性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍;影像學提示胰腺有或無形態改變，排除其他疾病者;少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現和生化改變，且具有下列之一者:局部并發癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)，器官衰竭，Ranson評分≥3分，APACHE lI評分≥8分，或CT分級為D、E。患者發病后查血TG≥11.3 mmol/L，或血TG雖為5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳狀，排除其他病因，診斷為 HLP［3］。24例患者分血液濾過并靜脈壺抽脂治療14例和血液濾過對照組10例，兩組年齡、性別、TG、PACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 均采用充分的液體復蘇、禁食減壓、胰酶抑制劑、預防性抗生素、胰島素持續靜脈推注控制血糖、皮下注射低分子肝素鈣、生大黃胃管注入、腸內營養等。

1.2.2 血液濾過 兩組均行血液濾過治療，采用EQUASMART床旁血濾機(意大利MEDICA公司)，濾器為5 m2132-EXELTRA PLUS 210血液透析器(美國Baxter公司)，模式為連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。前稀釋補充置換液。置換液為南京軍區南京總醫院改良配方。首劑給予低分子肝素鈣5～15IU/kg全身肝素化，以低分子肝素鈣0～10IU/(kg·h)靜脈注射，血泵轉速150～200 ml/min。置換液流速3000 ml/h，超濾速率200 ml/h(視情況進行調整)。在血液濾過的過程中。治療組每1 h從靜壺內抽取與血液分離的上層乳白色油脂(主要為甘油三酯)，對照組不抽油脂。血液濾過停止的指標:腎功能正常，且腹部癥狀和體征消失或心率下降至90次/min、呼吸頻率下降至20次/min、TG低于5.65 mmol/L停止血液濾過。

1.2.3 測定指標 測定濾器使用壽命，總血液濾過時間、血液濾過前及血液濾過后72 h的TG、APACHEⅡ評分、血糖、血氣分析、肝腎功能、凝血功能、電解質等。

2 結果

2.1 TG、APACHEⅡ評分 治療前兩組TG、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療72 h后治療組TG下降更為明顯，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);APACHEⅡ評分兩組比較無統計學差異。見表1。

2.2 濾器使用壽命、總血液濾過時間、病死率治療組總血液濾過時間減少、濾器使用壽命延長，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。病死率兩組比較差異無統計學意義。見表3。

表1 兩組治療前后TG、APACHEⅡ評分

表2 兩組濾器使用壽命、總CVVH時間

表3 兩組病死率

3 討論

高脂血癥分為5型，Ⅰ型、V型以甘油三酯升高為主，易并發AP，國外報道。胰腺炎發生率在Ⅰ型高脂血癥為30%，V型為27% ～41%［4］。高脂血癥引起急性腺炎的機制至今尚未完全闡明。高甘油三酯引發急性胰腺炎的機制可能涉及以下3個方面［5］:①胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶解，局部產生大量游離脂肪酸，誘發酸中毒，激活胰蛋白酶原，從而促發一系列的胰酶酶原活化，進而導致胰腺發生嚴重的自身消化。②游離脂肪酸本身就是胰腺腺泡細胞和間質組織的有毒物質，其皂化劑樣作用可以使胰腺間質崩解，使胰腺發生自溶，釋放更多的有毒物質進入循環。③高水平的TG可損傷血管內皮，同時增加血液黏滯度，使血液細胞成分流經血管的阻力加大，血液淤滯。HLP的發生與血三酰甘油濃度顯著升高密切相關，部分病例常不伴有血、尿淀粉酶的顯著升高，起病較急，發展較快，易轉為SAP，早期臟器功能衰竭及后期胰腺膿腫、假性囊腫、糖尿病等并發癥發生率較高，因此治療的關鍵在于迅速降低三酰甘油和盡早阻斷全身炎性反應［6］。當TG降到5.65 mmol/L以下時，便可阻止HAP病情的進一步發展［7］。臨床使用低分子肝素、胰島素控制血糖、禁食等治療能刺激胰蛋白酶的活性，加快乳糜微粒的降解，降低TG［8-12］。要快速清除TG首選血漿置換或二次膜分離血漿置換療法，而血漿置換有感染經血傳播疾病風險，且需要大量血漿或白蛋白，在當前血制品供應緊張的條件下，往往很難實行;二次膜分離血漿置換法普及不夠及有價格高等缺點。血液濾過能控制暴發性胰腺炎早期促炎細胞因子引起的過度炎癥反應，有助于穩定血流動力學及內環境，減輕全身炎癥反應，并改善心、肺、腎等器官的功能，使得多器官功能衰竭的發生幾率降低［13-15］。但血液濾過清除甘油三酯不甚理想，因為甘油三酯主要與載脂蛋白(APO)結合，分子量大，難以通過濾器排出，雖然部分通過吸附清除，吸附又顯著減少濾器壽命。高脂血癥持續代腎替治療(CRRT)過程中，靜脈壺中乳糜顆粒(CM)與極低密度脂蛋白 (VLDL)等富含甘油三酯的脂蛋白(RLP)會自動漂浮到血液表面，形成一層“奶酪”，通過定時靜脈壺抽脂治療，能明顯加快高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者TG下降速度，提高濾器使用壽命，縮短血液凈化時間，方法簡單有效，值得臨床推廣。本研究病例數偏少，兩組治療對APACHEⅡ評分及病死率的影響差異無統計學意義，值得多中心大樣本研究。

［1］姜戈.高脂血癥和急性胰腺炎.國外醫學·外科學分冊，2002，29(4):213-216.

［2］中華醫學會消化病學會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

［3］Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic panereatitis.J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

［4］Blom DJ，Byrnes P，Jones S，et al.Dysbetalipoproteinaemia-clinical and pathophysiological features.S Afr Med J，2002，92(11):892-897.

［5］KIM E K，KIM MJ，CHANG W C，et al.Recurrent acute pancreatig in a patiem with type lib hyperlipopro teinemia:acaseleport and review of the literature in Korea.Yonsei Med J，2006，47:144-147.

［6］Gubensek J，Buturovc-Ponikvar J，Marn-Pernat A，et al.Treatment of hyperlipidernic acute pancreatitis with plasma exchange:a singlecenter experience.Ther Apher Dial，2009，13(4):314-317.

［7］Strale T，Mann O，Kleinhans H，et al.Systemic intravenous infusion of bovine hemoglobin significantly reduces microcirculatory dysfunction in experimentally induced pancreatitis in the rat.Ann Surg，2003，238(5):765-771.

［8］陶少宇，李宛霞，齊協飛，等.低分子肝素聯合床旁血液濾過對高脂血癥性胰腺炎的療效分析.中國急救醫學，2010，30(6):499-501.

［9］Sun H Y，Chang S Y，Sheng W H，et al.Incidence of acute pancreatitis in human immunodeficiency virus-positive patients with hypertriglyceridemia:is it really high.Pancreas，2012，41(2):283-289.

［10］Hassing H C，Surendran R P，Mooij H L，et al.Pathophysiology of hypertriglyceridemia.Biochim Biophys Acta，2012，1821(5):826-832.

［11］Kota S K，Kota S K，Jammula S，et al.Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis:A case-based review.Indian J Endocrinol Metab，2012，16(1):141-143.

［12］Tong W H，Pieters R，van der Sluis I M.Successful management of extreme hypertriglyceridemia in a child with acute lymphoblastic leukemia by temporarily omitting dexamethasone while continuing asparaginase.Pediatr Blood Cancer，2012，58(2):317-318.

［13］毛恩強，湯耀卿，張圣道.高脂血癥性重癥急性胰腺炎規范化治療方案的探討.中國實用外科雜志，2003，23(9):542-545.

［14］Twilla J D，Mancell J.Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis treated with insulin and heparin.Am J Health Syst Pharm，2012，69(3):213-216.

［15］Pisciotta L，Fresa R，Bellocchio A，et al.Two novel rare variants of APOA5 gene found in subjects with severe hypertriglyceridemia.Clin Chim Acta，2011，412(23-24):2194-2198.