MIPPO技術LCP內固定治療脛骨下段遠端骨折

陳宣煌 陳仙英

脛骨下段遠端骨折多為高速、高能量創傷所致，軟組織損傷嚴重，腫脹明顯。又因脛骨下端血運差，僅由皮膚覆蓋，傳統的切開復位內固定手術方法對骨膜及周圍軟組織損傷大，手術后易發生皮膚壞死，切口感染，甚至骨折端外露，發生骨折延遲愈合甚至不愈合，影響踝關節功能。微創經皮接骨板內固定技術(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)下應用鎖定加壓鋼板板(Lock compress plate，LCP)橋接固定體現微創理念的推廣和內固定技術的進步［1］。2008年1月至2010年1月，我們對96例脛骨下段遠端骨折患者采用MIPPO技術LCP內固定，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男54例，女42例，年齡18～69(32±4)歲。按AO分類:A型43例，B型27例，C型26例。重物壓傷32例，交通傷28例，墜落傷24例，跌傷12例。開放性骨折14例，GustiloⅠ型10例，Ⅱ型4例。合并同側腓骨骨折31例。入院后患者均攝脛腓骨全長X線正側位片，包括患肢膝關節及踝關節，以免遺漏上述兩關節合并傷。受傷后4 h～10 d手術。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全麻，上氣囊止血帶，開放性骨折常規清創處理，合并腓骨骨折則先行腓骨切開復位重建鋼板固定。于內踝尖處取2～3 cm弧形切口，切開深筋膜，深達骨膜外，用骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端潛行分離至合適長度，在骨膜與皮下組織之間形成一隧道。C臂機透視監護下用間接復位技術進行復位。對無法達到滿意復位的關節內骨折或粉碎骨折塊，可進行有限切開復位螺釘固定。經皮置入合適長度LCP鋼板(注意保護大隱靜脈)，兩端遠端螺釘孔各一枚克氏針臨時固定，C臂機透視復位及鋼板位置滿意后，于皮外取相同鋼板為參照。不連續小切口鎖定螺釘固定，一般要求遠近各需3枚以上螺釘同定。圍手術期常規抬高患肢、消腫、預防感染治療，術后均未加外固定，早期開始患肢功能鍛煉。定期復查X片以決定下地負重時間。

2 結果

本組手術時間60～130 min，平均70 min;術中出血均少于100 ml。術后X線攝片均示骨折斷端復位，對位對線滿意，內固定位置良好，切口不干擾原有已損傷的皮膚(圖1-3)。切口均一期愈合，96例均獲隨訪，時間12～24個月。按照Johner-Wruhs［2］的療效評價標準:優74例，良20例，中2例，差0例，優良率為97.9%，無切口感染、皮瓣壞死、骨筋膜間室綜合征、血管神經損傷及骨折不愈合等并發癥的發生。

圖1 術前正側位X片

圖2 術后正側位X片

圖3 手術切口

3 討論

脛骨遠端骨折因部位特殊、血運較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷，高能量創傷所致的皮膚和軟組織損傷使得常規切開復位內固定術后并發癥發生率很高。傳統的普通鋼板內固定常需要10 cm以上的切口，對肌肉軟組織剝離較多，而且治療多遵循AO原則，強調骨折固定的穩定性，骨的生物學因素常被忽視，存在創傷大、應力遮擋、骨折端血供破壞嚴重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。Krettek等［3］于1997年提出微創接骨板技術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)的概念，經過多年的探索，MIPO技術發展演變為MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨折及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境，促進骨折愈合、減少感染和骨不連的風險。

MIPPO技術下運用普通鋼板行骨折內固定也可取得良好的效果［4］。但術中骨折端缺乏加壓，接骨板缺乏成角穩定性，鋼板必須還與骨面貼近，造成對局部血運的壓迫，進一步破壞了骨折端的血運。脛骨下段遠端骨折骨折部代償空間狹小，包容能力有限，普通鋼板較厚，占位大，螺釘、鋼板與骨未能形成可靠的一體化結構，限制了早期鍛煉及負重活動。而鎖定鋼板系統的設計方式更體現了生物接骨術的特點，是MIPPO技術應用的最佳內固定物，也逐漸成為脛骨遠端粉碎性骨折的最佳選擇［5］。其通過一系列機制，將螺釘設計成與鋼板相鎖定，避免螺釘的滑動，形成一種固定角度的單橫梁構造。在患者早期負重中，板-釘形成一體化，釘-骨表面為整體的壓力，從而更加穩定［6］。如同一種內置的外固定架對骨折進行橋接，可使骨折端的骨膜，甚至周邊軟組織懸空于內同定下。鈦板與骨折部可形成一定的空間，不會存在對骨膜的壓迫。在骨折端達到相對穩定固定的同時創造足夠的應變來刺激骨痂形成，以提高骨愈合率。此種接骨板無須預彎，術中可利用其進行復位和作為解剖力線的參考，操作方便。

術中復位及皮下隧道放置鋼板操作手法一定要輕柔，切忌損傷骨膜及骨折端軟組織，切忌反復多次粗暴復位，防止多次擠壓術野皮膚，避免局部骨折端皮膚條件差的患者出現局部皮膚脫套。術中除關節內骨折盡可能解剖復位，不強求骨折的絕對解剖復位，不必強求鋼板完全服帖，但骨折間接復位最好于鋼板插入之前完成。復位困難時可以在骨折端做有限切開，以縮短手術時間，減少反復手法復位對軟組織的損傷。切開后，可以考慮骨折端加以聯合內固定，但應先使用拉力螺釘使骨折端加壓，再使用鎖定螺釘對骨折進行固定。LCP固定應遵循“鋼板長跨度、螺釘低密度”原則。螺釘密度應低于0.4～0.5，對于粉碎性骨折，鋼板跨度應超過3～4個螺釘孔，對于簡單骨折跨度應超過8～10個螺釘孔，老年骨質疏松患者盡量雙皮質固定［7］，鋼板長度應為骨折總長度的2～3倍。合并腓骨骨折應先處理腓骨下段骨折，對維持肢體長度力線及下一步脛骨復位十分重要。

［1］Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPO).Injury，2002，33 Suppl 1:VI-VII.

［2］Weigel DP.MarSh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9):154l-1551.

［3］Krettek C，Sehandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20.

［4］Sommer C，Babst R，Müller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage:a report of four cases.Orthop Trauma，2004，18(8):571-577.

［5］Shepherd L，Abdollahi K，Lee J，et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.J 0rthop Trauma，2002，16(9):628-631.

［6］Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma，2004，18(8):488-93.

［7］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP.Injury，2003，34(2 Suppl):63-76.