腹腔鏡闌尾切除與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術的對比研究

郭偉洪

隨著腹腔鏡技術不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)已經成為外科治療急性闌尾炎的主流術式，各種類型的闌尾炎都可在腹腔鏡下切除［1］，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(Open appendectomy，OA)受到挑戰(zhàn)。本研究分析LA治療125例急性闌尾炎患者的臨床資料，與OA治療80例急性闌尾炎患者的資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院普外科2006年6月至2011年5月收治的急性闌尾炎患者按意愿分為LA組與OA組。LA組:例數(shù)125例，其中男65例，女60例，年齡20～69歲，平均年齡(29.6±5.9)歲，類型分為化膿性闌尾炎44例，單純性闌尾炎31例，穿孔及壞疽25例，慢性19例，闌尾周圍膿腫6例。OA組:例數(shù)80例，其中男45例，女35例，年齡18～68歲，平均年齡(27.4±6.1)歲，類型分為化膿性闌尾炎31例，單純性闌尾炎30例，穿孔及壞疽12例，慢性8例，闌尾周圍膿腫4例。兩組患者在年齡、性別和類型方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方式 選擇腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉或復合全麻。LA組:采用三孔法完成手術。建立氣腹后，10 mmTrocar經右下腹穿入，5 mm Trocar左下腹壁穿入，于盲腸后外方沿縱行結腸帶向下找到闌尾。找到闌尾后用電鉤分離系膜，鈦夾及電凝處理闌尾動脈，絲線結扎或生物夾處理闌尾根部，殘端不包埋。詳細檢查闌尾殘端處理情況，有否出現(xiàn)活動性出血，是否損傷腸管等。腹腔有較多膿液則在直視下吸除膿液，甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗術區(qū)，右下腹Trocar孔留置硅膠管引流。OA組:采取連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)方法切除闌尾。術后應用抗生素3 d。觀察患者手術時間、術后禁食時間、術后臥床時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑使用率、手術并發(fā)癥情況(切口感染、腹腔膿瘍、腸粘連等)及住院費用。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示，計量資料t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LA組與OA組相比，手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);LA組術后禁食時間、術后臥床時間、術后住院時間較OA組短，術后鎮(zhèn)痛劑使用率低于OA組，手術并發(fā)癥少于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);LA組平均住院費用明顯高于OA組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標比較(，%)

表1 兩組患者各項臨床指標比較(，%)

分組 例數(shù) 手術時間(min)術后禁食時間(h)術后臥床時間(h)術后住院時間(d)LA組 125 39±13.82) 17±9.51) 7±2.11) 4.6±0.31)OA組80 42±14.7 39±12.4 14±5.1 7.7±1.1

續(xù)表1 兩組患者各項臨床指標比較()

續(xù)表1 兩組患者各項臨床指標比較()

注:1)與OA組比較，P＜0.01;2)與OA組比較，P＞0.05

分組 例數(shù) 鎮(zhèn)痛劑使用率(%)手術并發(fā)癥率(%)住院費用(元)LA組 125 1.6(2/125)1) 2.4(3/125)1) 5650±2091)3016±103 OA組 80 6.25(5/80) 16.25(13/80)

3 討論

闌尾炎是最常見的外科急腹癥，德國醫(yī)生Semm1983年首次采用腹腔鏡切除闌尾炎，取得較好效果，目前腹腔鏡闌尾切除術已經為大部分外科醫(yī)師接受。2006年柏林國際會議上明確提出治療急慢性闌尾炎首選術式為LA［2］。

本資料分析比較腹腔鏡闌尾切除術及開腹闌尾切除術的臨床指標，LA相對于OA的優(yōu)勢表現(xiàn)如下:①LA對腹腔內其余器官干擾小，對腹壁損傷輕，術后恢復快、并發(fā)癥少、疼痛輕微、鎮(zhèn)痛劑使用率低等優(yōu)點，本資料LA組術后禁食時間、術后臥床時間、術后住院時間較OA組短，并發(fā)癥少，證明了LA的優(yōu)勢，與國外資料一致［3］。兩種術式在手術時間上無顯著差別，原因考慮與在開展腹腔鏡技術的早期階段技術相對不成熟導致部分手術時間較長有關。由于本資料時間跨度長，如果剔除早期病例，近2年隨著腹腔鏡技術發(fā)展，器械升級、醫(yī)生經驗積累以及技術熟練，腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)勢將更加明顯。②腹腔鏡直視下術野廣闊，闌尾和其他臟器清楚明了，避免找尋闌尾的困難，提高急性闌尾炎診斷準確率，對異位、盲腸后位闌尾炎以及肥胖患者不需擴大手術切口。本資料中有多例闌尾壞疽、闌尾穿孔、及膿腫形成者，均取得滿意效果，而且其中不乏闌尾周圍膿腫及壞疽穿孔性者，均順利完成手術。探查全面，可以及時發(fā)現(xiàn)其他病灶［4］，避免誤診的發(fā)生［5］。本資料中有患者因基礎病或肥胖選擇LA，術前誤診2例，1例為骨刺致小腸穿孔，有1例是結腸癌穿孔，中轉開腹，避免了盲目開腹手術。我們的經驗是LA對于老年人、肥胖患者、育齡婦女、小兒、以及腹膜炎診斷不明者相對于OA更有不可比擬的優(yōu)勢。然而OA也有其明顯不足之處:技術要求高，設備昂貴，術前準備繁瑣復雜，麻醉要求高，因此在基層醫(yī)院廣泛開展有難度;其次是患者的治療總費用增加;不能完全代替開腹手術，發(fā)現(xiàn)異常情況必要時仍需中轉開腹，比如術中發(fā)現(xiàn)闌尾動脈出血難以控制、壞疽性闌尾炎、腹膜后位闌尾以及闌尾嚴重粘連等情況。本資料中手術過程中發(fā)現(xiàn)1例嚴重壞疽性闌尾炎，1例闌尾嚴重粘連，進行中轉開腹手術。綜上所述，OA的各方面臨床優(yōu)勢明顯，是治療闌尾炎的首選手術方式，即便在基層醫(yī)院也將有很好的應用前景。

［1］包國強.腹腔鏡闌尾切除術在小兒外科的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):377-378.

［2］張琳，薛偉山.腹腔鏡闌尾切除術中闌尾殘端處理方法研究.中國內鏡雜志，2009，15(4):444.

［3］Jiang HX，Pan K，Xia LG，et al.Analysis and study of laparoscopic appendectomy for unusual appendicitis.China J Endosc，2005，11(4):350.

［4］Sauerland S，Lefefing R，Holthausen U，et al.Laparoscopic vs conventional appendectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Surg，1998，383(5):289.

［5］蔣繼文，蔣惠芬.婦產科急癥誤診為闌尾炎10例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(20):3186.