深度監(jiān)護在老年患者全憑靜脈麻醉中的應用體會

蘇利偉 梁斌 鄭恒興 趙蕊 高臻輝

麻醉深度監(jiān)測技術的發(fā)展為科學合理實施麻醉提供了有效的技術手段。Narcotrend(NT)是一種新型麻醉深度監(jiān)測儀。Narcotrend(NT)已有用于麻醉監(jiān)測的報道［1］，但 Narcotrend(NT)監(jiān)測老年人麻醉深度變化的研究比較少。因此，本文旨在觀察Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)護下，全憑靜脈麻醉的老年患者術中麻醉深度的調節(jié)，從而評價其在老年患者全身麻醉期間指導合理用藥的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例ASAⅠ～Ⅱ級擇期性開腹手術的患者，年齡65～80歲，排除心肺肝腎功能損害、神經精神疾病、聽力障礙、近期服用鎮(zhèn)靜藥、酒精和藥物濫用、過度肥胖。術前均禁食，無麻醉前用藥。隨機分為兩組:Narcotrend麻醉深度監(jiān)測組(N組即觀察組);經驗給藥組(E組即對照組)，每組50例，N組采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測給予麻醉藥，E組采用麻醉醫(yī)師臨床經驗判斷給予。N組連接Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測儀，用砂紙打磨患者前額、用酒精脫脂、用干紗布擦拭干凈，按照Narcotrend(NT)的標準粘貼電極片，確保皮膚電阻低于5.0 ΚΩ，各電阻間差值＜3.0 ΚΩ，以數據出現3 min后NT數值作為入室基礎值(對外界刺激無反應數值)。

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈，輸平衡液。進行血壓，心電，氧飽和度，呼吸末二氧化碳濃度等檢測。以瑞芬太尼1 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導后氣管插管。根據肌松監(jiān)測狀況(CLMRIS)泵注維庫溴銨，N組采Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下給予異丙酚和瑞芬太尼微量泵持續(xù)泵注維持麻醉;E組采用麻醉醫(yī)師臨床經驗判斷給予，其他輔助藥物酌情給予，兩組患者均予關腹時停止泵注維庫溴銨，縫皮時停止泵注異丙芬和瑞芬太尼。并給予芬太尼0.5 μg/kg。

1.3 觀察項目 入室(T1)、誘導即刻(T2)、插管(T3)、切皮(T4)、進腹(T5)、探查(T6)、關腹(T7)、縫皮(T8)、意識恢復(T9)、氣管拔管(T10)、出室(T11)等11個時間點，觀察記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，記錄NT分級(NTS)(A=清醒;B=輕度睡眠且放松;C=深度睡眠;D=麻醉，上限;E=麻醉，下限;F=爆發(fā)抑制=平線)記錄給予降壓藥、鎮(zhèn)靜藥總量、肌松藥總量、蘇醒時間(停藥至呼之睜眼之間的時間定義為蘇醒時間)、拔管時間(停藥至拔管之間的時間定義為拔管時間)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析。數據以均數±標準差(±s)表示。計量資料采用方差分析和q檢查;計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

預選100例患者納入觀察，實際參與病例92例。其中N組48例E組45例。各組患者年齡、體重及麻醉誘導前MAP、HR和AEPindex比較無統(tǒng)計學意義。

2.1 兩組患者術中生命體征均平穩(wěn) N組較E組MAP、HR變化更為平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學意義，RR、SPO2比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時間點生命體征比較(± s，n=50)

表1 兩組患者各時間點生命體征比較(± s，n=50)

注:與 E組比較，aP＜0.05，與 T1及T2比較，bP＞0.005，cP＜0.005

2.2 兩組患者丙泊酚用量有統(tǒng)計學意義P＜0.05，降壓藥總量、肌松藥總量、鎮(zhèn)痛藥總量的比較無統(tǒng)計學意義。據統(tǒng)計:N組和E組:尼卡地平總量分別為(2.4±1.6)mg，(2.2±1.8)mg。丙泊酚總量分別為(575±198)mg，(610±311)mg。維庫溴銨總量mg分別為(10±2.9)mg，(12±3.6)mg。瑞芬太尼總量分別為(3.8±1.0)mg，(3.9±1.6)mg。(注:與 E組比較，P ＜0.05)。

2.3 兩組患者手術時間無統(tǒng)計學意義。兩組拔管時間、蘇醒時間有統(tǒng)計學意義P＜0.05。其中E組患者有1例術中知曉，2例患者術后煩躁，5例患者蘇醒延遲。據統(tǒng)計:N組和E組:手術時間分別為(246±50.2)min，(252±48.8)min。拔管時間min分別為(15.0±6.8)min，(20.0±9.2)min。蘇醒時間分別為(7.5±3.0)，(12.5±7.0)。(注:與E組比較，P＜0.05)。

3 討論

隨著麻醉藥物的聯合應用，全麻患者的麻醉深度、意識狀態(tài)常被掩蓋或難以判斷;而老年人生理功能衰退，血管彈性下降，心肌收縮力減弱，交感神經興奮性降低，對兒茶酚胺的敏感性也減弱，心血管系統(tǒng)應激反應遲鈍;神經系統(tǒng)合成遞質功能下降;使傳統(tǒng)臨床體征觀察判斷麻醉深度影響因素更多，意識水平變化的錯誤判斷可能會導致不合理用藥，增加不良事件的發(fā)生率。因此尋求客觀有效的方法預測全麻老年患者意識水平的變化將有助于保證老年患者圍術期的平穩(wěn)恢復。近年來逐漸出現一些先進的麻醉深度監(jiān)測方法及技術，為合理指導臨床提供了便利條件。

本觀察將(narcotrend，NT)麻醉深度監(jiān)測應用于全身麻醉，Narcotrend組患者在維持適當的Narcotrend范圍內適當應用血管活性藥物穩(wěn)定血流動力學，結果發(fā)現兩組患者血管活性藥物使用無顯著性差異，N組患者血壓、心率平穩(wěn)，異丙酚用量減少，而根據經驗進行麻醉維持的E組，血壓、心率波動較大，術中用藥量相對增加，出現了多例術畢蘇醒延遲、躁動、嗜睡、惡心嘔吐等現象。這些結果說明了心率和血壓在單獨判斷麻醉深度的不足，可能會造成麻醉藥物用量過多，這些結果與賴仁純等［2］人研究結果相似，N組不僅降低藥物的用量及藥物過量產生的不良反應，而且能夠降低術中知曉的發(fā)生率，縮短患者在麻醉蘇醒室的停留時間，這與國內外的一些研究［3］結論相符。

N組患者在增減異丙酚用量時，Narcotrend監(jiān)護儀提示良好的相關性，而在增減瑞芬太尼用量時，Narcotrend監(jiān)護儀不能提示其良好的相關性;在蘇醒期受額肌電信號影響防礙NT值正確顯示;提示Narcotrend監(jiān)護儀在監(jiān)護中的不足，尚需進一步研究。

總之，Narcotrend監(jiān)測麻醉深度不僅使老年患者的麻醉過程更平穩(wěn)的同時降低麻醉藥物的用量，而且能夠降低不良事件的發(fā)生率，縮短患者在麻醉蘇醒室的停留時間，提高老年患者麻醉的安全性。

［1］kreuer S，WiLheLm W The Narcotrend monitor．Best pract Res CLin AnaesthesioL，2006，20:111．

［2］賴仁純，盧雅立，黃婉，等．Narcotrend在肝癌微波消融術中異丙酚-芬太尼全憑靜脈麻醉深度監(jiān)測的應用．癌癥，2010，29(1):117-120．

［3］孫傳江，古妙寧，徐建設．Narcotrend監(jiān)測在七氟醚-舒芬太尼腹部手術麻醉蘇醒期的應用．南方醫(yī)科大學學報，2010，30(6);1379-1381．