根據病原菌耐藥性分析抗菌藥物的臨床應用

朱柏珍 駱春華 李詠梅

細菌的耐藥性除與社會性因素和細菌中存在的諸多耐藥基因有關外，還與抗菌藥物的使用強度［1-3］密切相關，同時細菌耐藥存在復雜性、地區性、多變性和個體性等特點［4］，各醫院應參考本地區、本醫院或科室的細菌耐藥監測流行病學資料，才能更加合理地選擇抗菌藥物治療細菌感染性疾病。

1 資料與方法

1.1 資料來源 菌株來源于我院2011年1月1日至12月31日檢驗科分離的1754株病原菌，革蘭陰性菌為主(1101株、占62.8%)，抗菌藥物應用數據是藥劑科通過醫院信息系統調取。

1.2 細菌鑒定 采用MicroScan微生物分析系統進行鑒定及藥敏試驗。以金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質控菌株，均由廣東省臨床檢驗中心提供。試驗方法與判定標準按美國臨床與實驗室標準化研究所(CLSI)2009版的規定。

2 結果

2.1 主要分離病原菌耐藥性統計 根據MicroScan微生物分析系統藥敏試驗結果，2011年我院主要病原菌耐藥率見表1。

2.2 DDDs排序列前10位的抗菌藥物統計

3 討論

3.1 細菌耐藥性分析 從表1顯示，腸桿菌科細菌對泰能最敏感，敏感率達100%，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢西丁的耐藥率＜30%，分別是6.7%、14.6%、19.3%。對其他第2、3、4代頭孢菌素耐藥率均超過50%。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對各種抗菌藥物的耐藥性較大腸埃希菌嚴重。非發酵菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的耐藥性更嚴重，對所有檢測抗菌藥物的耐藥率均超過30%。所有的革蘭陰性菌對阿米卡星的耐藥率均低于對氨基糖苷類的其他抗菌藥物的耐藥率，這與林彩嬋［5］報道的數據雖有差距，但方向一致。未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺的革蘭陽性菌，革蘭陽性菌但對青霉素類抗菌藥物的耐藥率均超過80%，對頭孢西丁的耐藥率較低。但頭孢西丁應該按照頭霉素嚴格管理，要限制其作為圍術期預防性用藥。革蘭陽性菌對氯霉素、利福平的耐藥率較低，這可能與因其副作用大、使用頻率低有關。主要病原菌的對頭孢唑林的耐藥率均超過80%，對青霉素也呈在較高的耐藥性。因此，要提高細菌感染性疾病治療效果，一定要了解細菌的耐藥性特點，盡可能根據病原菌種類和藥敏結果合理選用抗菌藥物。

表1 2011年我院主要病原菌耐藥率

表2 DDDs排序列前10位的抗菌藥物統計

3.2 抗菌藥物應用分析 從表2顯示，DDDs排序列前10位的抗菌藥物中有5種是頭孢菌素，第2、3代頭孢菌素各2種，排第一的是第2代頭孢菌素中的頭孢呋辛，因為頭孢呋辛為一種半合成第2代頭孢菌素，因其療效可靠、毒性低、廣譜、耐酶的優點被廣泛用于臨床［6］，頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。但我院檢驗科細菌鑒定藥敏板中無頭孢呋辛，2代頭孢只有頭孢西丁，而頭孢西丁藥理不完全與其他第2代頭孢菌素相似，不可用頭孢西丁的藥敏結果代替其他第2代頭孢菌素藥敏結果。楊繼紅［7］報道的數據中除銅綠假單胞菌外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛的耐藥率均超過60%，同時張曉梅［8］報道了臨床應用頭孢呋辛后的多種不良反應。因此經驗使用頭孢呋辛時還是要慎重。檢驗科也應該配合臨床，增加K-B紙片法藥敏，做好常用抗菌藥物的耐藥性監測。

DDDs排序中列第二的是第3代頭孢菌素中的頭孢曲松，從表1顯示，腸桿菌科細菌對頭孢曲松的耐藥率較頭孢他啶低，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢曲松的敏感性差。頭孢他啶是經典的抗銅綠假單胞菌藥物，但我院統計銅綠假單胞菌對其的耐藥率為55.5%，已不適合作為經驗用藥。銅綠假單胞菌耐藥率較低的是環丙沙星(39.15%)、左氧氟沙星(35.6%)、泰能(33.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(34.7%)、阿米卡星(31.5%)，這與李耘［9］的報道有微小差異。頭孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均在DDDs排序列前10位的抗菌藥物中，這與分離的病原菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌高度相關。

左氧氟沙星排在DDDs排序中的第三位，因其抗菌譜廣、療效顯著、使用方便等特點，尤其是非發酵菌及多重耐藥菌對其敏感率較高，臨床應用頻率僅次于頭孢菌素。而《藥品不良反應信息通報》第二十二期(2009年5月)和第三十五期(2011年1月)分別作了題為《警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應》、《關注喹諾酮類藥品的不良反應》的通報。按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)(下簡稱《通知》)要求，氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道和泌尿系統感染，其他感染性疾病的治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物，并應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

根據《通知》要求，對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，要進行預警通報;細菌耐藥率超過40%的應慎重經驗用藥;耐藥率超過50%的應參照藥敏試驗結果選用;耐藥率超過75%的應酌情停用。2011年我院主要病原菌耐藥率超過50%占多數，因此，建議臨床醫生應嚴格掌握抗菌藥物指征和耐藥特性，盡可能對細菌感染者留取標本進行病原學檢查，根據藥敏結果選用抗菌藥物;檢驗科要加強細菌耐藥監測工作，以此為參考，院感科與藥劑科共同作為，暫停耐藥率超過75%的抗菌藥物，以策略輪換的方法來恢復細菌對藥物的敏感性［10］。

［1］洪輝波，陳萍花，郭少群，等.抗菌藥物的使用量與醫院感染常見病原菌耐藥性的相關性研究．中國藥房，2010，21(42):3968-3971．

［2］鐘皎，嚴子禾，趙文艷.我院細菌耐藥性調查及與抗菌藥物使用強度的相關性分析．中國抗生素雜志，2011，36(2):160-163．

［3］周舍典，周甘平，黃云平，等.我院常見病原菌的耐藥性與抗菌藥物的臨床選用．中國藥師，2010，13(9):1317-1320．

［4］徐英春，王瑤.檢驗與臨床診斷細菌與細菌耐藥分冊.北京:人民軍醫出版社，2008．

［5］林彩嬋，鄭艷芬，陳升，等.我院抗菌藥物應與細菌耐藥性分析. 中國藥房，2010，21(22):2046-2048．

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學．第16版.北京:人民衛生出版社，2007:59．

［7］楊繼紅，李雪，周力，等.我院病原菌耐藥性與抗菌藥物使用的相關性分析．臨床合理用藥雜志，2009，2(13):62-63．

［8］張曉梅，高世芳，呂雯.頭孢呋辛不良反應．中國誤診學雜志，2008，8(14):3510-3511．

［9］李耘，呂媛，王珊.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告:非發酵革蘭陰性桿菌耐藥監測．中華醫院感染學雜志，2011，(24):44-48．

［10］鄭錦坤，賴水招，高凌俊，等.我院細菌耐藥性調查與抗菌藥物換藥策略．中國醫院藥學雜志，2009，29(18):1590-1592．