老年長期臥床患者的個體化護理探討

姜靜波

近年來，隨著我國人口老齡化和退行性疾病發病率增高，中國老年人中長期臥床、生活不能自理的約有2700萬人，半身不遂的約有70萬人，82萬老年性癡呆患者中約有24萬人長期臥床。長期臥床會出現很多并發癥，例如:褥瘡的發生，深靜脈血栓形成，心肺功能的減退及各種感染、便泌等，所以對于長期臥床的老年患者護理工作是非常重要的。護理的關鍵在于預防或減少并發癥的發生及發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自我科2008年2月至2010年3月收治的老年長期臥床患者36例。其中男25例，女11例，年齡69～91歲;合并腦血管病22例，心肺功能不全11例，老年癡呆9例，帕金森5例，下肢骨折3例。2年內全部存活。所以病例均完全臥床超過6個月，生活不能自理并經康復治療無法恢復。均符合90年代日本對久病臥床者根據殘疾老人日常生活自理程度分級臥床期B級:全天床上生活。

1.2 由護理專業培訓的專業護理人員實施按照一般常規日常護理標準結合不同疾病患者制定實施個體化的護理內容及措施。

1.3 結果 一般日常護理結合個體化護理內容及措施1年后因病入院率顯著下降，取得滿意的護理效果(見表1)。

表1 采取個體化護理模式前后1年并發癥及住院率比較(例數/36)

2 老年臥床并發癥的危險因素

2.1 循環系統變化 長期臥床可使心臟每搏量，每分鐘輸出量減少，左心室功能減退。循環血容量減少。長期臥床后可使神經血管對體位改變的適應能力完全喪失，在由臥位坐起時，體內血液不能即時產生重新分布，出現血壓下降，心、腦等組織出現供血不足，發生眩暈、心慌甚至暈厥、跌倒等，稱為直立性低血壓［1］。由于長期臥床會導致血漿容量減少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏運動，靜脈血流速度緩慢甚至淤滯，易致深部靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓尤為常見。

2.2 呼吸功能減退 長期臥床使潮氣量降低，肺活量下降，呼吸動度減弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物墜積于下呼吸道不易排出，使墜積性肺炎發生的概率增加，尤其對老年患者及合并呼吸系統疾病者的威脅將更大［2］。

2.3 消化功能減退 長期臥床患者口腔易存留食物，可導致口腔黏膜感染潰瘍。食欲減退，攝食減少，易導致低蛋白血癥，營養不良。飲食不合理，活動減少不良情緒精神緊張以及藥物影響等可明顯增加便秘的發生，腸道內毒素的吸收增多，對體質衰弱者可能出現腸道內細菌移位進入血循環，引起菌血癥、敗血癥等。對于有高血壓及冠心病的患者由于用力排便可能導致腦出血甚而猝死。

2.4 神經功能及情緒的改變 長期臥床會引起幻覺和定向障礙等神經系統功能的改變。可有注意力、空間和時間定向力等方面的明顯改變。還會出現緊張、焦慮、抑郁、不安、激惹易怒等精神情緒方面的改變。

2.5 代謝的異常 還可導致骨質疏松及增加泌尿系結石的發生。

3 護理方法

3.1 做好口腔護理，臥位管理保持呼吸道通暢 老年臥床患者體弱、免疫力減退、抵抗力降低，咳嗽無力、痰液粘稠，呼吸道和肺部的防御功能減低或減退，易發生吸人性、墜積性肺炎。有時粘痰壅塞咳不出來，可出現青紫及呼吸困難，甚至影響生命。

3.1.1 保持口腔清潔。每日進行一到兩次的口腔護理，養成飯后漱口的習慣，以減少口腔內細菌的繁殖，特別注意清洗義齒或牙齒殘根。做好口腔護理，不但能預防口腔感染，同時也可增強食欲，增強機體抵抗力。

3.1.2 經常改變身體位置。主要有仰臥位、側臥位、半坐位、端坐位、頭低腳高位、頭高腳低位及前傾臥位等，不同臥位適用于不同情況，如發生了墜積性肺炎可定時采取頭低腳高位或前傾臥位以利排痰。交替臥位及坐位可鍛煉心肺功能。進餐后避免仰臥位導致反流。心臟病者避免左側臥位，有鼾癥者睡眠時應側臥位。

3.1.3 定時叩背。特別是患者陣咳前，鼓勵患者做深呼吸，以便將痰咳出。慢阻肺的患者需注意觀察口唇顏色、呼吸頻率及呼吸聲音有無異樣，對于氣管切開的護理，嚴格執行無菌技術操作。觀察痰的顏色及粘稠度，確保呼吸道通暢，減少感染窒息等并發癥。

3.2 做好皮膚護理及肢體功能鍛煉，促進血液循環，預防褥瘡

3.2.1 老年人免疫力低，皮膚無彈性，長期臥床就會造成身體局部組織的壞死導致褥瘡。

每2～3 h為患者翻身一次，翻身時要注意不能用力，避免拖、拉、推等動作，注意保持關節的功能位，在骨的隆突處放置軟枕或海綿墊以維持體位。對于受壓部位皮膚發紅，每日用紅外線照射15 min，以促進血液循環，注意照射的溫度，隨時調整距離，避免灼傷，照射后用50%紅花乙醇按摩局部。［3］保持被褥整潔、床單平整，更換床單時避免拉拽以免皮膚受損。

3.2.2 保持皮膚清潔，每日用溫開水為患者擦洗皮膚1～2次。掌握排便規律，及時清理尿便，保持皮膚干燥，保持身體清潔舒適，促進血液循環和皮膚排泄功能，同時也可借此觀察患者的精神狀態和身上有無皮膚破損等。定時按摩肩甲、背部、骶尾部等骨突部位。有心肺功能不全的患者要注意觀察口唇顏色、呼吸頻率及下肢水腫情況。肝病患者觀察鞏膜及皮膚顏色。

3.2.3 做好肢體的功能鍛煉:在病情允許的情況下，對不限制活動的部位都要保持活動，進行鍛練。特別是主動運動可促進血液循環，增加心功能，促進下肢靜脈血回流，保持關節軟骨面生理功能的基本因素，尤其對腦血管病偏癱者是預防下肢靜脈血栓及肌肉萎縮、關節退行性變的有效方法。

3.3 飲食護理并注意出入量平衡

3.3.1 要保證患者全營養的供給。長期臥床的患者需要含有豐富的蛋白質、脂肪、糖、維生素、礦物質等營養的食物，尤其是蛋白質的補充更為重要，因為它是組織生長修復必須的營養。同時可增強抗感染能力。對于患有不同疾病的患者應調節飲食結構區別對待:有冠心病或/和高血壓患者應減少脂肪攝入，患者控制鹽的攝入，注意粗纖維食物的補充以防止便秘后用力排便而導致猝死或腦出血的發生。糖尿病患者注意熱量的計算，定期監測空腹及餐后血糖，控制鈣的攝入以減少結石的發生等。心腎功能正常者適當多飲水，飲食以清淡有營養、易消化為主。可給軟食，多食瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜和水果，忌食辛辣、油膩、粗糙、硬固食物。腦血管病者易發生誤吸，應積極鼻飼并嚴格按照鼻飼規范操作防止發生反流及消化道的損傷。

3.3.2 正確記錄患者出入液量，保持出入量的平衡，特別是有心衰、腎病、肝病的患者，出入量的觀察尤為重要。老年男性多有前列腺增生，出入量計算有利于及時發現尿潴留，有留置導尿的患者，注意尿量的顏色、性質變化，定期檢驗尿常規，以防感染，每日尿道口護理，2～4周更換尿管，做尿培養，必要時行無菌操作下的膀胱沖洗。定時放尿以保護膀胱功能，并注意體位變換，防止結石形成。

3.4 認知康復護理 對認知功能障礙者(簡易智力測驗表得分≤22分)通過語言、感情、舉止、言行及簡單的作業活動影響和改變患者的感受、認識、情緒、行為，樹立起對病殘的正確認識和態度，改善和消除患者的病理心理狀態及由此引起的各種軀體癥狀與功能障礙，使形神相印精神軀體統一，充分發揮精神對軀體的積極影響和作用，最終達到延緩癡呆發生及保留部分自理能力的目的。［4］語言功能喪失者應掌握其情緒變化的含義或訓練用圖示示意，及時發現潛在疾病。

3.5 做好心理護理 長期臥床的老年患者常會有不同程度的緊張痛苦、恐懼、憂郁、焦慮甚至憤怒的情緒，此時，除軀體治療外還有必要重視心理康復。做好他們的心理護理對并發癥的預防顯得尤為重要，護士應在全面了解其健康狀況基礎上，精心的護理，耐心的引導、鼓勵、幫助、監督和指導，詳細制定并執行護理計劃，采取切實可行的護理措施，幫助其克服孤獨、寂寞、恐懼、焦慮的心理。經常與之交談來調節他們的情緒，幫助其減輕痛苦，減少或避免并發癥，增強他們戰勝疾病的信心，提高其生活質量，努力使臥床患者病而不殘，殘而不廢［5］。

4 結論

各種臥床并發癥是老年長期臥床患者的常見重要疾病隱患，并發癥的導致是多方面因素造成的，護理過程中，各種護理措施應全面，且須個體化，因人而異，因病而異，綜合應用以獲得最佳療效。只有降低并發癥的產生，才能延長壽命并改善老年人的生活質量。

［1］胡銀華.護理干預對骨科臥床患者生活質量的影響．醫學信息:醫藥版，2008，(11):54-56．

［2］梁穎華.老年骨科臥床患者護理研究進展．護理實踐與研究，2009，6(7):104-106．

［3］鄭麗卿，等．老年卒中后長期臥床病人的護理體會《全科護理》，2008，6(31)．

［4］南登昆，繆鴻石.《康復醫學》人民衛生出版社，1993，10月:91，148．

［5］衣秀萍，等.老年人長期臥床的護理體會，《黑龍江醫藥》，2010，23(1)．