18例胸骨骨折的外科治療

陳志軍 梁長華 王忠民 趙國昌

嚴重胸外傷一旦合并胸骨骨折，一般都比較嚴重，造成嚴重的反常呼吸，極易引起急性呼吸衰竭，危及生命［1］。2006年至2011年，我院共收治胸骨骨折患者18例，均收到了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男14例，女4例;年齡23～56歲，平均(44.3±1.3)歲。致傷原因:車禍傷13例，擠壓傷3例，墜落傷2例。骨折部位:胸骨體6例，胸骨柄5例，胸骨角2例，粉碎性5例;均合并肋骨骨折，連枷胸3例，肺挫裂傷8例，血胸6例，血氣胸1例，顱腦損傷4例。所有患者均經影像學檢查確診。

1.2 治療方法 入院后合并多發肋骨骨折先予以胸帶加壓包扎固定，避免反常呼吸，呼吸困難，氧飽和度低者給予呼吸機輔助呼吸。合并休克者積極補液輸血等治療，必要時可急診行開胸手術。合并血氣胸者可和胸骨骨折一并術中處理。合并顱腦損傷者請神經外科協助治療，其中保守治療6例，內固定12例。胸骨手術應在氣管插管靜脈復合麻醉下進行，根據骨折情況選擇不同手術方式。對于不合并其他臟器損傷的患者，一般采取胸正中入路，考慮合并胸內器官損傷者采取患側前外側切口或分別處理。內固定具體手術方法如下:全麻成功后，根據影像學定位，于骨折上方正中縱行切開皮膚，皮下，肌肉層，暴露骨折斷端上下兩個肋凹，復位后取胸骨環抱式接骨器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產)，于冰水中展開，調整好合適大小，放置于骨折處，使胸骨環抱式接骨器四個臂位于骨折上下肋凹處，用40℃ ～50℃溫生理鹽水紗布熱敷使其自然收縮，檢查骨折斷端固定良好沖洗后逐層關閉切口。術后予以抗感染等對癥治療治療，病情危重者入住監護室。

2 結果

內固定患者術后反常呼吸消失，疼痛明顯減輕，7例術后未帶呼吸機，5例帶呼吸機者于術后1～3 d脫離呼吸機，較早下床活動，復查胸部CT見骨折固定良好(如圖)。保守治療組因病情較輕均未使用呼吸機，兩組均無死亡病例，因鎳鈦記憶合金材料組織相容性較好，術后不予取出。

3 討論

治療上對于單純胸骨骨折無明顯移位或者穩定性骨折者，可以保守治療［2］。筆者認為，對下列情況應積極考慮手術治療:①合并連枷胸，胸壁軟化明顯。②骨折端移位明顯，對心臟等縱隔器官及大血管造成壓迫或胸內器官損傷。③開放性胸骨骨折。④粉碎性胸骨骨折影響胸廓穩定性。這些情況應盡早行胸骨切開復位內固定術，這對穩定胸廓，恢復正常呼吸運動及防治循環和呼吸系統并發癥有重要的意義［3］。本研究選擇的12例胸骨骨折手術患者均存在嚴重呼吸困難、反常呼吸符合連枷胸的3例、粉碎性骨折的5例、肺挫裂傷的8例，其中有5例患者因嚴重呼吸衰竭應用呼吸機輔助治療。本研究應用胸骨環抱式接骨器內固定術均起到良好的固定效果，12例患者術后反常呼吸即刻消失，疼痛減輕明顯，呼吸功能恢復快，應用呼吸機的時間短，明顯縮短了治療時間及住院時間，減輕了患者及其家庭的負擔。

傳統的胸骨固定手術一般采用鋼絲或克氏針固定，由于胸骨后為心臟及大血管等重要器官，一旦損傷后果嚴重，常增加手術難度和時間，對危重患者，尤其是老年患者極為不利。而且胸骨屬于扁骨，容易移位，固定效果較差，術后患者咳嗽容易導致縱行鋼絲將胸骨撕裂，容易使胸骨愈合不良，產生愈合延遲等嚴重不良后果［4，5］。比較兩組病例，內固定組患者采用積極的手術治療后，穩定了骨折斷端，消除了因斷端相互摩擦產生的異常活動刺激，有效緩解了疼痛，患者較早的下床活動，進行有效地咳嗽功能鍛煉，促進了肺的早日復張，更利于患者的早日恢復，并且鎳鈦記憶合金組織相容性好，避免了二次手術取出的痛苦。

目前應用到臨床的骨折固定器有鋼板、合成樹脂、鎳鈦記憶合金等。鋼板固定比較牢靠，但是需要鉆孔，容易損傷胸骨后器官，容易發生電解反應，且需要二次手術取鋼板;合成樹脂具有可吸收特點，不需要二次手術取固定物，但其固定時需插入骨髓腔內，容易出血和感染，且固定效果不牢靠［6，7］。胸骨環抱式接骨器為一種鎳鈦記憶合金，它具有良好的組織相容性、低分子蛻變性、較強的抗腐蝕性和獨特的持續自加壓功能，優于目前常用的不銹鋼材料［8，9］，較符合人體對植入物的要求。盡管目前應用鎳鈦記憶合金在外科各領域都有一定的應用，并取得了良好的效果［10］，但在治療胸骨骨折方面經驗尚欠缺，國內外報道很少。本組選擇的胸骨環抱式接骨器，在處理胸骨骨折時不需要切開骨膜，利用環抱臂對骨折上下兩端肋凹的握持力來維持骨折端的穩定，對骨膜和骨髓腔血供無干擾;固定后其有左右和上下的切應力，故固定較為牢固;手術時間短，手術操作簡便快捷，不用骨鉆，盡可能減少了手術中出血，無需穿越胸骨，避免了固定損傷胸骨后臟器的可能，從而減輕了患者的痛苦，促進術后功能恢復;而胸骨骨折又常為多發傷的一部分，可聯合其他手術一起進行。因此具有良好的應用前景。

本組應用胸骨環抱式接骨器進行胸骨骨折固定手術12例，均起到了良好的固定效果。傳統的胸部外傷診斷多依靠胸部X線片，但胸骨容易與脊柱、肋骨及胸內臟器重疊，胸骨骨折容易漏診。近年來CT骨重建成像技術減少了胸骨骨折的漏診率［11-13］，為早期治療贏得了時間。通過CT重建技術可清晰顯示固定器位置、固定效果及對周圍心肺縱隔等重要臟器的影響。

本研究提示對于合并反常呼吸及胸內臟器損傷、血氣胸的患者，鎳鈦記憶合金是理想的胸骨固定材料。因鈦合金固定器在治療胸骨骨折方面開展時日較短，經驗欠缺，本研究后續將擴大內固定的病例數，同時長期隨訪內固定術后患者，對患者的遠期療效進行評價。

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