檢測心肌缺血患者血中三種標志物的臨床意義

李麗

冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化(AS)血管腔阻塞為發病基礎，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，以冠狀動脈粥樣硬化穩定型患者即心絞痛和心肌梗死(AMI)為常見，也是成年人死亡的重要原因之一。早期診斷梗死發生的時間、面積、梗死的擴展及有無心肌再灌注均有一定的價值［1］，因此，本文對心絞痛和心肌梗死AMI兩組患者血液中N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白(cTnT)、肌紅蛋白(Mb)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)中的四種含量進行檢測，并與正常對照組對比進行分析，對探討心肌損傷早期標志物的檢測具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院心內科2010年1月至2011年12月入院患者均已行冠脈造影者283例嚴格篩選，最后按國際標準確診穩定型AS組188例，其中男/女為124/64，心肌梗死AMI組95例，其中男/女為67/28，選擇同期本院健康體檢者39例為對照組，男/女為25/14，均知情同意。入院時詢問年齡病史病程等，造影前空腹采血10 ml．

1.2 方法 采用Roche公司的Elecsys2010電化學全自動免疫分析儀和相應試劑盒化學發光免疫分析法(CLIA)定量檢測NT-proBNP、cTnI和Mb，操作由專業人員嚴格按儀器操作規程操作;CK-MB試劑由寧波美康生物科技公司提供，TBA120FR全自動生化儀的配套試劑，按說明書操作，正常參考范圍為說明書設定0～30 U/L。記錄統計并與正常對照組進行比較。儀器為東芝TBA120FR全自動生化分析儀。

1.3 統計學方法 測定結果使用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表，并進行對比及數據分析。以P＜0.05為有統計學意義。各組分別與對照組比較用t檢驗。

2 結論

測定結果表明，AMI組患者血漿中NT-proBNP、cTnT、Mb、CK-MB含量均明顯高于對照組，有顯著性差異(P＜0.001)，AS組上述前三項和對照組患者血漿水平相比較無明顯差異(P＞0.05)，CK-MB水平有顯著性差異(P＜0.05)見表1。

表1 AS組、AMI組和對照組患者血漿NT-proBNP、cTnT、Mb、CK-MB水平比較

3 討論

利鈉利尿肽系統(NPS)是由心房心室腦和血管內皮細胞等合成儲存和分泌的一族活性多肽，具有強大的利鈉利尿降壓和舒張平滑肌的作用。NPS與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)在功能上互相拮抗，共同參與體液自穩態和血壓的調節。NPS主要包括心鈉肽(ANP)和B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)。NT-proBNP是BNP激素原分裂后無活性的N端片段，AMI時血漿ANP和BNP水平均增高。其中BNP在梗死后可快速升高，超過正常水平的60倍，一般在梗死后20 h達高峰。本文研究發現急性心肌梗死患者血漿中Nt-proBNP含量較健康人明顯升高，與國外相關報道相一致［2］，Galvani報道急性冠脈綜合征患者，無論ST段是否升高，血漿Nt-proBNP水平均升高［3］。眾多研究表明急性心肌梗死患者室壁張力升高是刺激BNP的主要因素，分析血漿Nt-proBNP升高機制可能為ACS患者粥樣斑塊破裂形成血栓，影響冠狀血流或引起血管痙攣，導致暫時性心肌缺血發作，而心肌缺血可導致心臟收縮和舒張障礙，左心室充盈壓與室壁張力增加，心肌細胞合成和分泌的Nt-proBNP增加，從而可使血漿中Nt-proBNP濃度增高［4］。本文研究表明冠狀動脈粥樣硬化穩定型即AS組可出現低水平升高，這是因為影響NT-proBNP數值的因素有:年齡、肥胖、腎功能狀況，隨著年齡的增長NT-proBNP的升高有不同的趨勢，所以有些研究表明在診斷心衰的時候，年齡也被列入參考因素;而對于腎功能比較差的患者NT-proBNP數值還需要調整。

肌鈣蛋白由I、T、C三亞基構成，它們和原肌球蛋白一起通過調節Ca2+對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調節肌動蛋白和肌球蛋白相互作用。cTnT是骨骼肌、心肌細胞肌原纖維細胞中肌鈣蛋白復合物的T亞單位，在心肌細胞中以結構蛋白和胞漿可溶性蛋白兩種形式存在，前者占95%，后者占5%，在心肌細胞膜完整的情況下，cTnT不能透過細胞膜，故正常血清中幾乎測不到cTnT。如因缺血缺氧造成心肌細胞損傷，胞漿內可溶性cTnT透過受損的細胞膜很快(3-4 h)釋放入血，當心肌細胞壞死結構蛋白分解時，造成大量cTnT釋放，通過細胞間質進入血液循環，從而使cTnT在血液中迅速升高即可達正常值30-40倍，并且能在血液中保持很長時間(6～10 d)，這樣就為急性AMI提供了較長的檢測期。cTnT對檢測心肌受損的敏感性和特異性均較高，在臨床上診斷AMI時采用了以cTnT為基礎的金標準［5］。本文測定結果表明AS組和對照組患者血漿cTnT水平相比較無明顯差異(P＞0.05)，由于胸痛發作6 h后血中cTnT濃度正常可排除AMI，故采血時間要選擇最利于明確診斷的時間段很重要。

肌紅蛋白是一種含鐵卟啉的紅色蛋白，由分子量約17000的肽鏈組成，含153個氨基酸殘基，每一個肌紅蛋白分子含有一個血紅素輔基。是心肌和骨骼肌肌肉組織中特有的一種蛋白質。其功能是運輸或儲存氧，參與葡萄糖氧化。在正常人的血清中含量甚微。Mb是第一個用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，也是一項敏感性高而非特異性的診斷指標［6］，當心肌和骨骼肌細胞受損時便釋放出來，即AMI患者發病后Mb升高較快，2 h即達正常值兩倍以上，4-6 h達峰值，且很快被清除，即發病后24 h-48 h內恢復到正常，診斷時間窗短。若能適時地在峰值期間采血或增加早期采血次數，陽性率幾乎為100%因此肌紅蛋白正常有助于排除AMI，但由于它在骨骼肌中也大量存在，與cTnT相比故靈敏度高，特異性差，本文研究表明大量文獻報道一致［7］。有報道指出Mb也是冠脈再通后再梗阻敏感且快速的標志物［8］，血清升高的幅度和持續時間與梗死面積及心肌壞死程度呈正相關，血清升高程度與心肌受損范圍壞死程度密切相關血清升高出現早幅度高，持續時間長者大多預后不良，連續測定血清不僅可了解心肌梗死的程度和范圍，也可判斷預后。

肌酸激酶含有三種同工酶，這些同工酶以兩組形式的單體構成的二聚體。以三種不同形式存在，其中CK-MB(心肌型)占CK的15% ～20%，且只是存在于心肌組織中。通常血漿中的CK-MB來自心肌，CK-MB具有較高特異性，心肌損傷后4～8 h升高，持續升高3～4 d，本文數據表明無論是心絞痛，還是AMI組患者血漿，CK-MB均高于對照組，此觀點與很多臨床相一致［9］。發生急性心肌梗死(AMI)2～12 h開始升高，對于確診具有一定的靈敏度，但與cTnT相比診斷時間窗較短，故靈敏度低于cTnT和Mb。若患者具有CK-MB活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時，應考慮AMI。對于不穩定性心絞痛(UAP)當心肌缺血時CK-MB常不增高，故UAP患者大多數無CKMB增高，即便增高也不超過正常上限的2倍［10］，本文也表明了這一觀點。由于CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在，故特異性較肌鈣蛋白差。所以臨床上逐漸將血漿NT-proBNP、cTnT和Mb定為AMI的確診標志物。

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［5］汪明星.心肌蛋白和肌酸激酶同工酶作為心肌梗死標志物價值探討．檢驗醫學與臨床，2011，(17):2116-2117．

［6］楊海，邱海山，梁宗夏．肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶診斷心肌損傷的靈敏度及特異性比較分析.國際檢驗醫學雜志，2009，30(1)．

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