不同鎮痛模式對廣泛子宮切除的術后觀察

趙鋒 莫懷忠 安裕文

婦科惡性腫瘤患者行廣泛子宮切除術，手術范圍廣、持續時間長，創傷嚴重，術后疼痛劇烈，需要良好的鎮痛，同時也要求鎮痛對機體的副反應最小，對于此類患者術后采取什么樣的鎮痛模式最為理想，迄今為止沒有得到一個共識。本課題以經典的阿片受體激動藥嗎啡靜脈鎮痛為對照，通過觀察患者血流動力學、呼吸相關參數、鎮痛效果、副作用等指標及風險、受益的考慮，研究舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA、舒芬太尼PCIA和嗎啡PCIA三種不同鎮痛模式對婦科廣泛子宮切除術后鎮痛的影響，從而探討對于廣泛子宮切除術患者較為理想的術后鎮痛模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行廣泛子宮切除術患者30例，ASAI-Ⅱ級，術前無心血管疾病，肺部輔助檢查、肝腎功能、凝血功能均無異常，無中度以上貧血及精神神經病史，無阿片類藥用藥史。排除標準包括因硬膜外穿刺置管未成功及術中生命體征維持欠佳的患者。30例患者隨機分為硬膜外舒芬太尼復合羅哌卡因(E)組、靜脈舒芬太尼(S)組、靜脈嗎啡(M)組共3組(n=10)。各組患者年齡，體重，身高，手術時間組間比較無差異。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度監測后，3組患者均先施行硬膜外麻醉，取左側臥位，T12-L1為穿刺點，穿刺成功后向上置管3 cm并固定，患者平臥后即注入2%的利多卡因5 ml，待得到確切的硬膜外阻滯效果且無脊麻征象后，硬膜外腔泵注2%利多卡因5 ml/h;隨即開始全麻誘導:3組均用異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導管(表面涂抹舒泰)，接Drager麻醉機(Fabius/2000)控制通氣，潮氣量10～12 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:3組均吸入七氟烷使呼吸末MAC維持0.7～0.8，維庫溴銨1～2 mg/h。左側橈動脈穿刺置管監測直接動脈血壓，中心靜脈置管后術中補液;心率低于50次/min時給予阿托品，收縮壓、舒張壓低于基礎值30%時給予麻黃堿。術畢前30 min靜脈給予格拉斯瓊注射液3 mg?？p皮時停止泵注利多卡因并一次性推注5 ml。

1.3 鎮痛方案 于手術縫皮結束時，啟動患者自控鎮痛(patient-controled analgesia PCA)。E組用(0.125%羅哌可因+0.5 μg/ml舒芬太尼)硬膜外自控鎮痛泵(總容量180 ml)，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間15 min。S組用(0.75 μg/ml舒芬太尼)靜脈鎮痛泵(總容量150 ml)，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間15 min。M 組用(嗎啡0.5 mg/ml)靜脈鎮痛泵(總容量100 ml)，背景劑量1 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間 6 min。

1.4 觀察指標 分別于術后2、6、20、24 h采用雙盲法記錄以下指標:心率(HR)、血壓(SBP、MAP、DBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、鎮痛藥液的用量，PCA的按壓次數及有效按壓次數、NRS評分(用數字0-10表達出感受疼痛的強度，0為無痛，5分為中度疼痛，10分為最痛，包括靜息狀態下疼痛評分(R-VAS)和活動狀態下如咳嗽、體位改變時疼痛評分M-VAS)、鎮靜評分(0分無鎮靜;1分輕度鎮靜，偶爾瞌睡，易于喚醒;2分中度鎮靜，經常瞌睡，易于喚醒;3分重度鎮靜，瞌睡，難于喚醒)、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、胸悶、呼吸抑制、下肢麻木、下肢運動障礙等副作用。

觀察結果詳見表1。

表1 三組患者不同時點SBp、DBp、MAP、HR、RR的比較，(n=10±s)

表1 三組患者不同時點SBp、DBp、MAP、HR、RR的比較，(n=10±s)

注:與M組比較，☆P＜0.05

表2 三組患者不同時點靜息疼痛評分、運動疼痛評分的比較，(n=10，±s)

表2 三組患者不同時點靜息疼痛評分、運動疼痛評分的比較，(n=10，±s)

注:與M組比較，P＜0.01

2 副反應

S組1例患者于術后10 h發生頭暈，24 h發生惡心但未嘔吐;1例患者于術后6 h發生過度鎮靜。E組有1例患者于術后6 h發生皮膚瘙癢。1例于術后2 h發生下肢麻木及運動障礙，1例發生惡心無嘔吐，并伴有頭暈。M組1例于術后20 h嘔吐1次，1例分別術后2、6、20 h各吐1次，并且發生頭暈、胸悶。

3 討論

研究結果顯示與嗎啡組相比，舒芬太尼靜脈鎮痛、舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外術后鎮痛其血壓更趨平穩。其原因可能是術后舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA和舒芬太尼PCIA均較嗎啡提供了良好的鎮痛，靜脈給予舒芬太尼較嗎啡起效迅速［1］，舒芬太尼更迅速地緩減術后不適。

本實驗顯示術后2 hM組心率則明顯低于S組，可能是嗎啡起效較遲，延髓迷走神經核受興奮和竇房結受抑制，同時舒芬太尼對心血管系統的影響輕微的緣由。

觀察發現呼吸頻率:E組術后6 h明顯高于S組，術后24 h明顯高于M組。靜脈途徑給予舒芬太尼有一定的鎮靜效應，可表現為呼吸頻率的降低，但均可維持正常的氧飽和度，也許伴有呼吸加深的代償，或者是與術后采用持續低流量給氧有關。阿片受體包括 μ1和 μ2兩種亞型，阿片受體激動劑與μ1受體結合產生鎮痛作用，與 μ2受體結合產生呼吸抑制等副作用，而且舒芬太尼對呼吸的抑制作用主要表現為頻率減慢，持續時間更長，劑量較大時潮氣量也減少［2］。舒芬太尼與 μ1受體結合強而與 μ2受體結合弱，因此鎮痛作用強而對呼吸抑制較輕［1］。本實驗S組患者鎮痛后呼吸頻率的減慢，可能不是舒芬太尼對呼吸中樞抑制造成。舒芬太尼復合羅哌卡因術后PCEA有其獨特的優點:羅哌卡因的感覺-運動阻滯分離現象，使患者獲得較低的疼痛評分的同時呼吸運動不受影響。當然也證明嗎啡對呼吸顯著的抑制作用，表現為呼吸頻率減慢。

運用患者自控鎮痛模式給藥系統可以準確地評估舒芬太尼的鎮痛效應，可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動，防止藥物過量。避免了需要鎮痛時必須依賴醫護人員的缺點，患者根據自身疼痛感受使用PCA自行頻繁給藥從而緩解疼痛。這樣患者自我給予的鎮痛藥量與感受到的疼痛強度相對應，而與鎮痛所帶來的副反應呈負相關。當然臨床廣為采用持續輸注給藥。背景持續輸注給藥速率與鎮痛副反應發生率密切相關，尤其是增長了惡心、嘔吐、嗜睡及脈搏氧飽和度下降的發生率［3-6］。本實驗S組僅有一例發生惡心，可能是患者對舒芬太尼的高敏感性所致。一例發生過度鎮靜表現為嗜睡，這可能與舒芬太尼的親脂性及其與組織親和力高有關，使得其快速通過血腦屏障CNS效應很快起效［7］。E組一例患者術后2 h發生下肢麻木但不嚴重，調整背景劑量后消失。提示硬膜外鎮痛可以因此發生神經性損害的風險，因此最為重要的是掌握好適應證，同時加強術后管理，及時發現和處理，并區別是局麻藥的阻滯作用還是神經損害。本實驗未發現組間關于惡心、嘔吐等副反應發生率以及PCA次數、24 h用藥量明顯差異。

術后靜息狀態、活動狀態下疼痛評分于觀察時點舒芬太尼組明顯低于嗎啡組，可能是由于靜脈舒芬太尼親脂性高，更易透過血腦屏障，與 μ受體結合，迅速產生鎮痛效應。而硬膜外聯合局麻藥和小劑量阿片類藥(舒芬太尼)術后鎮痛效果好，與術中采用全麻復合硬膜外麻醉有關，使鎮痛緊密銜接，患者始終保持良好的鎮痛狀態。符合相關資料顯示椎管內鎮痛能夠提供較完善的鎮痛效果。

患者自控硬膜外鎮痛目前臨床上常采用局麻藥復合小劑量阿片類藥注入硬膜外間隙，可產生顯著的鎮痛效應，阿片類藥的此種給藥途徑的常見并發癥是尿潴留和皮膚瘙癢。最重要的并發癥是延遲性呼吸抑制，本實驗E組一例患者于術后鎮痛6 h訴說皮膚瘙癢，但不嚴重且停藥片刻即好轉。

綜上所述，舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA和舒芬太尼PCIA對于婦科廣泛子宮切除術患者均提供了較低的疼痛評分。且硬膜外鎮痛既改善或維持了患者術后血流動力學的穩定性，提供了理想的鎮痛評分;且最新研究資料顯示硬膜外術后鎮痛減輕了術后免疫抑制，降低了癌癥復發率［8］。然而，硬膜外作為有創操作，存在穿刺成功與否、硬膜外感染、血腫以及神經根損傷等潛在風險，這與操作者的熟練程度、基礎理論知識密切相關。這就要求我們必須嚴格掌握其適應證及必要性，通過本實驗評估我們發現其收益明顯大于風險，因此，我們推薦對于婦科廣泛子宮切除術采取舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外鎮痛。對于該類手術患者術后舒芬太尼靜脈鎮痛也是較理想的選擇。

4 結論

硬膜外舒芬太尼復合羅哌卡因、靜脈舒芬太尼、靜脈嗎啡PCA三種模式對于廣泛子宮切除術患者均可有效鎮痛;對于廣泛子宮切除術我們推薦舒芬太尼復合羅哌卡因患者自控硬膜外鎮痛;對于該類手術患者舒芬太尼靜脈術后鎮痛也是較理想的選擇。

［1］Bailey PL，Streisand JB，East KA，et al．Differences in magnitude and duration of opiod induced respiratory depression and analgesian with fentanyl and sufentanil．JAneth Analg，1990，70(5):564-566．

［2］Mona Momeni，Manuela Crucitti．Patient-controlled analgesia in the Management of Postoperative Pain．THERAPY IN PRACTICE，2006，66(18):2321-2337．

［3］Etches RC．Respiratory depression associated with patient-controlled analgesia:a review of eight cases.Can J Anaesth，1994，41(2):125-132．

［4］Cashman JN，Dolins SJ.Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management:evidence from published data.Br J Anaesth，2004，93(2):212-223．

［5］Fleming BM，Coombs DW.A survey of complications documented in a quality-control analysis of patient-controlled analgesia in the postoperative patient.J Pain Symptom Manage，1992，7(8):463-469．

［6］Krenn H，Oczenski W，Jellinek H，et al．Nalbuphine by PCA-pump for analgesia following hysterectomy:bolus application versus continuous infusion with bolus application.Eur J Pain，2001，5:219-226．

［7］曾因明，鄧小明，主譯Ronald D.Miller．米勒麻醉學．北京大學醫學出版社，2006，72(6);2731-2780．

［8］Biki B，Mascha E，Moriarty DC，Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence:a retrospective analysis.Anesthesiology，2008，109(2):180-187．