老年性醫院內獲得性肺炎88例臨床分析

王瑛

老年人是醫院感染的高危人群，院內獲得性肺炎(HAP)在醫院感染中發病率居首位。為提高對老年人院內肺炎的認識，現將我院干三、四療區2007年10月至2011年10月收治的老年患者中，并發醫院內肺炎88例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 88例中女32例(36.4)，男56例(63.9)。年齡60～87歲，平均73.68歲。住院d數12-36 d，平均18.4 d。

1.2 診斷標準 以中華醫學會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［1］為依據，同時參考痰液連續兩次培養相同的病原菌生長作為細菌學診斷依據。88例次均符合院內感染診斷標準。

1.3 臨床特點 ①發病特點:本組中發熱18例(20.4%)，胸痛6例(6.8%)，除4例昏迷外均有咳嗽、咯痰，無咯磚紅色血痰者。88例均有肺部濕羅音。②醫院內感染時間:住院第5至第 132天，平均 37.6 d。住院大于 10 d感染 72例(81.8%)，30 d后感染36例(40.1%)。③有關高危因素:曾用廣譜抗生素88例(100%)，手術及插管20例(22.7)，有意識障礙12例(13.6%)，應用激素10例(11.3%)，機械通氣8例(9.1%)。④輔助檢查:WBC10～24×109/L有 36例(40.9%)。胸片示左下肺炎64例(72.7%)，左中肺炎8例，右下肺炎64例(72.7%)，右中及右上肺炎共10例。⑤主要基礎疾病:COPD合并呼吸衰竭36例次(40.9%)，惡性腫瘤32例次(36.3%)，高血壓病28例次(31.8%)，冠心病及心肌梗死28例次，出血及貧血20例次(22.7%)，手術20例次(22.7%)，褥瘡12例次(13.6%)，其他12例次(15.9%)。

1.4 痰細菌學檢查 用VIIEK-32型儀器，血液平板培養分離法、劃線法制菌，培養致病菌并做藥物敏感試驗。兩次痰培養陽性者72例，3次培養陽性者16例。混合感染以霉菌最多36例(41.9%)。銅綠假單胞菌16例(18.2%)，腸桿菌20例(22.7%)，肺炎克雷伯菌11例(12.5%)，金黃色葡萄球菌4例(4.5%)。詳見表1。

表1

1.5 治療方法 包括應用抗生素、化痰祛痰、免疫支持、吸氧及輔助通氣等綜合措施。應用廣譜抗生素，如頭孢三代菌素或喹諾酮類與大環內酯類聯用等。

1.6 結果 按照衛生部頒發《抗菌素藥物臨床研究指導原則》，療效按痊愈、顯效、好轉、無效4級評定。本組痊愈14例(15.9%)、顯效10例(11.3%)、好轉30例(34.1%)、死亡34例(38.6%)。本組總有效率為61.4%。

2 討論

正常人口眼部主要寄存有革蘭氏陽性球菌，氣道及遠端氣道是無菌環境，當機體抵抗力下降時，口咽部的細菌就轉為革蘭氏陰性桿菌為主。而老年人隨著年齡增加，咳嗽反射和氣道壁纖毛運動能力下降，以及慢性基礎疾病的存在使機體免疫力下降等諸多原因，是HAP的易感人群。本組顯示易患HAP的危險因素有:①宿主自身因素:老年(平均73.68歲)，意識障礙，嚴重基礎疾病或疾病狀態如惡性腫瘤、COPD合并呼吸衰竭、冠心病、高血壓病、出血及貧血、骨折、褥瘡。嚴重基礎疾病或疾病狀態使腦、心肺、腎功能不全，生理防御能力減退，長期臥床，意識障礙，排痰功能減退及誤吸增加致細菌進入下呼吸道感染。原發病越嚴重，革蘭氏陰性桿菌寄居率就越高，發生肺炎的概率就越大［2］。②醫院因素:住院時間長(平均82.59 d)，長期使用廣譜抗生素(100%)，手術及插管(22.7%)，腎上腺皮質激素，機械通氣及抗酸劑治療等。銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌及白色念珠菌為本組老年HAP患者感染的主要病原菌。本組資料顯示:革蘭氏陰性桿菌64.7%，霉菌感染占40.9%。與文獻報道一致［3］。這與年老免疫力低下，較嚴重的基礎疾病，住院時間長，激素及廣譜抗生素應用造成菌群失調有關。本組均為晚發性HAP，以至于本組病死率高達38.6%，高于文獻［4］報道。本組18例(36.4%)有發熱，36例(40.9)血象升高，X線表現不典型，感染以雙下肺居多(72.7%)。這些臨床表現可因原發病的存在而被忽略漏診，或因激素、免疫抑制劑、化療的應用而掩蓋了全身反應被誤診。一部分晚發HAP可能是早期沒有發現而延誤治療。本組患者的肺部體征較為明顯，羅音發生率高100%，提示當患者肺部出現新的羅音或在原有基礎上羅音增多時應予以重視，及時拍片和作痰培養。早期發現HAP，以便早期治療。本組資料顯示醫院獲得性肺炎的誘因中應用廣譜抗生素占首位，因長時間應用廣譜抗生素引起菌群失調，使細菌普遍耐藥，以至真菌等二重感染。加強痰培養的檢查，明確病原菌，根據藥敏選用窄譜抗生素，掌握合適劑量及療程，以減少耐藥菌的產生。同時應加強支持療法，保護各重要臟器功能，重視全身的綜合治療，盡量縮短住院時間，以降低老年人HAP的病死率。在醫源性方面，醫護人員應注意洗手，避免與患者交叉感染，落實呼吸器材(如霧化吸入機、纖維支氣管鏡、人工氣道、呼吸機等)的嚴格消毒及無菌操作制度，對長期臥床患者要勤翻身、拍背，吞咽功能低下者及時予鼻飼，防止誤吸。從而降低HAP的發生率。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結核和呼志，1999，22(4):201．

［2］Acourtl Noscocomial peneumaonia in the intensive care unit mechanisms and sigificance．Thorax，1992，1:465．

［3］黃運平，陳弘群.老年患者醫院獲得性肺炎160例臨床分析.臨床肺科雜志，2007，12(6):600．

［4］王純廉.老年患者醫院獲得性肺炎的發生率及其病原菌特征.現代實用醫學，2007，19(6):443．