低分子肝素聯(lián)合尼莫地平治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床實(shí)踐

曹曉萍

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)，約1/3的病例發(fā)展為腦梗死。我們將TIA患者隨機(jī)分成兩組。治療組30例應(yīng)用注射用低分子肝素鈣聯(lián)合尼莫地平注射液治療，并與30例傳統(tǒng)療法治療的患者進(jìn)行對(duì)比研究，以探討其臨床療效和安全性，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者60例，其中男46例，女14例，年齡35～75歲，平均年齡60.5歲。均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］確診;發(fā)作時(shí)間30 min～18 h，發(fā)作次數(shù)1～5次/d合并基礎(chǔ)疾病:高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病。隨機(jī)將患者分為兩組:治療組與對(duì)照組。兩組患者基本情況無(wú)明顯差異。凡有近期大手術(shù)及活動(dòng)性出血，未能控制的嚴(yán)重高血壓(＞180/120 mm Hg)，嚴(yán)重的全身疾病以及已用過(guò)抗血小板、抗凝、纖溶劑、有出血傾向者均不入選。

1.2 方法 對(duì)照組給予5%葡萄糖液或氯化鈉溶液加川芎嗪靜脈滴注、腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，共7 d:治療組在此基礎(chǔ)上加尼莫地平30 mg/次，3次/d口服，聯(lián)合低分子肝素4250 IU腹壁皮下注射，12 h一次，連用5～7 d。治療期間對(duì)合并高血壓、冠心病、糖尿病給予相應(yīng)治療，隨訪至治療后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間。②腦梗死、死亡發(fā)生率。③ 不良反應(yīng)發(fā)生情況。④ 治療前后所有病例均測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APT T)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］①基本治愈:治療后3 d內(nèi)TIA得到控制。②有效:發(fā)作在3～7 d內(nèi)控制。③無(wú)效:治療后10 d內(nèi)未控制。④惡化:發(fā)展為腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組:治愈21例，有效7例，無(wú)效2例，無(wú)惡化，總有效率93.3%。對(duì)照組:治愈8例，有效8例，無(wú)效12例，惡化2例總有效率53.3%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的影響 兩組患者治療前后血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APT T)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的影響(±s)

表1 兩組患者治療前后出凝血指標(biāo)的影響(±s)

2.3 不良反應(yīng)兩組均未見(jiàn)皮膚、黏膜及消化道出血現(xiàn)象。治療組有2例在口服尼莫地平出顏面潮紅、頭痛，未予特殊治療癥狀逐漸緩解。

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足，臨床特征為起病突然、歷時(shí)短暫，一次發(fā)作常持續(xù)5～20 min;有供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙;最長(zhǎng)不超過(guò)24 h，但可反復(fù)發(fā)作［3］。其發(fā)病機(jī)制包括:①微栓塞:頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、膽固醇結(jié)晶等，阻塞腦部小動(dòng)脈后出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)血流恢復(fù)，癥狀消失。②腦血管痙攣:頸內(nèi)動(dòng)脈或椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄，該處產(chǎn)生血流旋渦流，當(dāng)渦流加速時(shí)，刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時(shí)，癥狀消失。低分子肝素具有以下特點(diǎn)［4，5］:①分子量小，抗凝血因子X(jué)a作用較強(qiáng)而抗Ⅱa作用較弱，半衰期短，生物利用度高。②有促進(jìn)纖溶作用。③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能。④對(duì)血小板數(shù)量和聚集影響較弱，無(wú)需連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。⑤低分子肝素具有保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮作用［6］。低分子肝素對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的微栓子起到很好干預(yù)作用，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用較安全尼莫地平通過(guò)有效地阻止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，對(duì)腦動(dòng)脈的作用遠(yuǎn)較全身其他部位動(dòng)脈的作用強(qiáng)許多，并且由于它具有很高的親脂性特點(diǎn)，易透過(guò)血腦屏障。可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。

低分子肝素與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用，可有效抑制血栓形成，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性，解除腦血管痙攣，從不同途徑控制TIA的發(fā)生。兩藥聯(lián)用療效顯著，總有效率93.3%明顯高于對(duì)照組63.3%(P＜0.01)。無(wú)明顯皮膚、黏膜出血現(xiàn)象，表明不增加出血的危險(xiǎn)性?？傊头肿痈嗡芈?lián)合尼莫地平治療TIA，具有高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379．

［2］李有忠，陳韶穎，靳梅小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床觀察．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2002，(4):245．

［3］張立新，武紅斌，趙俞平.低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)36例臨床觀察．長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，19(2):95-96．

［4］Barrowcliffe TW.Low molecular weight heparin．Br JHaematol，1995，90(1):17．

［5］Green D，Hirsh J，Heit J，et al.Low molecular weight heparin:acritical analysis of clinical trials．Pharmacol Rew，1994，46(1):89．

［6］李京，范慧紅，徐康森.低分子肝素藥用現(xiàn)狀及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)概況．中國(guó)生化藥物雜志，2004，25(1):53．