中醫綜合療法防治老年髖部骨折圍手術期肺部感染

葉 楓

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院骨傷科二病區，北京市西城區阜內大街306號，100033)

肺部感染是老年髖部骨折患者最常見的并發癥，也是老年髖部骨折患者死亡的主要原因。目前，在臨床醫療中尚缺乏針對肺部感染的有效的預防手段。中醫療法在老年髖部骨折治療中應用較多，因其可操作性強，方法簡單實用，可明顯減少與老年髖部骨折相關的并發癥。中醫綜合療法(包括肺功能鍛煉及中藥的使用等)預防老年髖部骨折患者肺部感染雖然在中醫院中廣泛開展，但其具體操作方法卻存在很大差異，并且缺乏有力的證據證明其臨床療效。筆者在本研究基于中醫“治未病”的思想，對我院156例老年髖部骨折患者圍手術期肺部感染進行預防性治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:1)符合髖部骨折診斷標準;2)2周內的閉合性新鮮骨折。按照骨折X線片分為:股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折;3)年齡≥60歲;4)均采用手術治療;5)均經醫學倫理委員會批準并簽署知情同意書。

排除標準:1)入院確診或疑似肺部感染者;2)合并有精神病等疾病及不能配合治療的患者;3)合并顱腦、胸腹及其他部位嚴重損傷的病例。

1.2 臨床資料 156例中，男48例，女108例;年齡62～93歲，平均75歲;股骨頸骨折53例，粗隆間骨折103例;因股骨頸骨折行人工關節置換31例，切開內固定或微創內固定125例。156例患者按完全隨機法分為治療組81例和對照組75例。經統計學處理，在性別、年齡、骨折類型、基礎呼吸系統疾病及手術方法等一般資料方面2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 對所有治療組病例從入院起均進行中醫綜合療法治療，肺功能鍛煉遵照循序漸進的原則，中藥的使用遵循辨證論治的原則。在治療過程中若出現肺部感染，將停用中藥，繼續肺功能鍛煉，同時參考痰培養及藥敏結果給予抗生素治療。1)中醫綜合療法(肺功能鍛煉):扶患者坐起，取靠背坐位，計數呼吸頻率和肺活量，鼓勵患者以雙手撐床保持坐位進行緩慢深長的腹式呼吸，然后坐位進行主動深部咳嗽鍛煉:腹肌用力、盡可能大聲咳嗽，震痰而出，每天鍛煉3次，每次10～15min，然后再計數呼吸頻率和肺活量，每日重復。2)中醫綜合療法2(中藥):生脈飲+桃紅四物湯+陳皮、牛膝、地龍為基本方，補肺行氣、活血養血為法，隨證加減。川芎6g，當歸9g，桃仁9g，紅花9g，熟地黃 12g，赤芍藥 6g，牛膝 9g，地龍 6g，黨參 15 ～20g，麥冬12g，五味子3g，陳皮6g。脾虛加四君子湯，益氣健脾(黨參12g，白術9g，茯苓15g，甘草6g);腎虛加六味地黃丸或金匱腎氣丸;痰濕內聚去熟地黃、麥冬，加三子養親湯或二陳湯;納呆加白蔻仁6g，木香6g，香附6g;便秘加酒大黃6～9g，枳殼6～9g，厚樸9g;肢腫加水蛭3g。

對所有對照組病例從入院起均進行常規治療。從入院開始鼓勵老年患者練習深慢呼吸和有效咳嗽，定時翻身、拍背輔助排痰，通過霧化吸入凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物，以及合理的營養支持。術后應用抗生素預防手術切口感染。若出現肺部感染，將根據痰培養及藥敏結果常規應用抗生素。在不影響骨折的情況下早期坐起、翻身、拍背、鼓勵主動咳嗽。同時積極治療其他合并癥、并發癥，如糾正循環功能紊亂、控制血壓、血糖等。

表1 臨床肺部感染評分(CPIS)

1.4 療效評定標準 根據2組患者肺部感染發生率及肺部感染的嚴重程度進行療效評估。參照中華人民共和國衛生部規定的醫院感染診斷標準，凡符合下述兩條之一即可診斷為肺部感染。1)患者出現咳嗽、痰黏稠，并有下列情況之一者:a.發熱;b.出現肺部啰音;c.白細胞總數及嗜中性粒細胞比例增高;d.X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。2)患者處于穩定期的慢性氣道疾患(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)出現急性惡化，咳嗽及痰量明顯增加或/和痰液性狀變膿性，或者X線胸片與入院時比較有明顯改變或新病變，并排除非感染原因。3)發生肺部感染患者嚴重程度評分:對發生肺部感染者臨床根據癥狀和體征最重時分別檢測其體溫、血常規、分泌物性狀、血氣分析及X線胸片。并嚴格按照臨床肺部感染評分(CPIS)進行評分，見表1。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料結果用(±s)表示，結果比較采用t檢驗;P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 治療結果

治療組81例出現肺部感染的有5例，發生率為6.17%，對照組75例出現肺部感染有12例，發生率為16%，治療組肺部感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.177，P=0.023)。肺部感染的嚴重程度評分，治療組為(2.78±1.50)，對照組為(3.92±2.31)，治療組低于對照組，但2組差異無統計學意義(P=0.367)。

3 討論

肺部感染是高齡髖部骨折患者常見并發癥，也是最重要的死亡原因。國外報道髖部骨折術后呼吸系統并發癥發生率達4%，僅次于心血管系統并發癥，位居第二［1］。國內報道老年髖部骨折術后呼吸系統感染的發病率1.8% ～19%不等［2－4］，且均認為其是導致術后死亡的最重要原因。術前或非手術治療的老年髖部骨折患者也存在很高的肺部感染風險。因老年患者心、肺、腎、腦等重要器官的功能狀況及全身營養狀況較差，一旦出現肺部感染將誘發腦、心、腎多器官系統功能衰竭，處理起來十分棘手。所以預防和處理肺部感染極為重要，中醫藥在此可以發揮其“治未病”的優勢，有效地輔助骨折治療，從而提高老年髖部骨折患者治療期間的安全性。

本研究用中醫綜合療法，并在患者入院后即開始進行預防性治療老年髖部骨折圍手術期肺部感染，結果顯示，治療組與對照組肺部感染的發生率差異有統計學意義(χ2=5.177，P=0.023)，但是肺部感染嚴重程度評分差異沒有統計學意義(P＞0.05)。這說明，中藥綜合療法可有效防治肺部感染的發生，但是對已經發生的肺部感染療效不顯著，這充分體現了中醫“治未病”的思想。

中醫學認為老年患者的生理特點是“五臟皆虛”，因肺臟虛弱或它臟有病累及于肺發為喘咳;兼之骨折創傷之后，元氣受損、氣機不暢，損傷出血、瘀血內停，或傷于飲食、七情，或外感風寒暑濕燥火之邪、邪郁不宣，皆可致肺失宣肅，引起咳嗽及喘證。因虛而致病是其主要特點，且臟腑精氣易損難復、易于傳變，形成重癥，危及生命。依據老年髖部骨折患者肺部感染的中西醫病因病機特點，目前預防肺部感染的方法主要有:霧化吸入，凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物治療，以及合理的營養支持。當出現肺部感染時則應用敏感抗生素進行治療。鼓勵老年患者練習深慢呼吸和有效的主動咳嗽，在不影響骨折的情況下早期坐起、翻身、拍背。另外，糾正循環功能紊亂也與肺部并發癥的防治密切相關。中醫藥治療則根據辨證辨病相結合的原則，靈活掌握:痰濕郁肺者，選二陳湯;有熱選小青龍湯加黃芩、魚腥草等;正虛邪戀，氣陰兩虛者，麥門冬湯加西洋參、太子參等補氣益陰藥以及宣肺止咳藥;氣虛甚者可加黃芪、黨參等，兼有瘀阻者，可加入丹參、紅花等活血藥物，亦可用魚腥草煎出液霧化吸入以預防和治療［5－6］。

我院在長期的醫療實踐中發現:以中醫藥防治為主結合肺功能鍛煉，以及積極的基礎治療，可以大大減少老年髖部骨折患者肺部感染的發生。其中，肺功能鍛煉可以提高患者肺活量，改善呼吸功能，促進排痰;中藥以補肺行氣、活血養血為法，方選生脈飲合桃紅四物湯加陳皮、牛膝、地龍，根據臨床辨證分析，隨癥加減。五臟之羸弱得以補強、創傷之瘀血得以消散，衛外之氣充足，體內氣機順暢，肺臟宣降調和，則機體抗病力得到提升，從而起到預防肺部感染發生的作用［5，7］。

本研究在我院臨床經驗的基礎上，以中醫“治未病”為指導思想，以中醫綜合療法防治老年髖部骨折患者肺部感染。旨在探尋有效的預防老年髖部骨折患者并發肺部感染的方法，并冀望進一步制定一套合理有效的預防老年髖部骨折患者肺部感染的臨床操作常規。中醫綜合療法可以有效防治老年髖部骨折患者圍手術期肺部感染的發生，提高老年髖部骨折治療期間特別是圍手術期的安全性。

［1］Lawernce VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical compilcations and outcomes after hip fracture repair［J］.Arch Intern Med，2002，162:2053－2057.

［2］于學忠，張伯勛，梁雨田，等.老年髖部骨折圍手術期合并疾病和并發癥的分析和處理［J］.中國老年多器官疾病雜志，2006，5(4):261－264.

［3］張純，姚明，賀西京，等.老年髖部骨折術后早期并發癥對療效的影響［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(6):422 －424.

［4］莫新發，朱文雄，卓新明，等.80歲以上髖部骨折術后早期并發癥分析［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(4):379 －380.

［5］張惠法，王培民，閡文，等.高齡髖部部骨折患者肺部感染的病因特點及防治探討［J］.南京中醫藥大學學報，2006，22(3):191 －192.

［6］樓慧玲，梁劍，郭奇峰.老年人髖部骨折圍手術期肺部并發癥的防治［J］.實用醫學雜志，2004，20(8):904 －905.

［7］張濤，曹康裕.生脈合抗炎Ⅰ號注射液對老年人醫院獲得性支氣管－肺感染的治療作用［J］.中國中醫急癥，2007，16(01):50－52.