中西醫聯合用藥對頸動脈粥樣硬化斑塊的治療效果

徐劍君

頸動脈粥樣硬化(carotid artery athrosclerosis，CAS)與腦血管疾病關系密切。腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率為63%。顱外段頸動脈粥樣硬化尤其是斑塊形成是腦血管病的獨立危險因素，性別、年齡、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和糖尿病等均是加速動脈粥樣硬化發展的重要危險因素［1］。研究表明，采取調脂、抗炎、抗血小板聚集等干預措施均具有不同程度預防及治療動脈粥樣硬化的作用。在臨床治療中，雖然頸動脈狹窄的外科治療和介入已日臻成熟，但術后較高的再狹窄日益引起人們的關注。大量臨床試驗表明多種西藥具有治療和穩定CAS斑塊的作用，但長期服用西藥引起的不良反應也不可忽視。中醫辨證論治和治療的整體性具有良好的前景。此病宜采用多種危險因素聯合干預策略，實行中西藥聯合應用，以減緩乃至逆轉動脈粥樣硬化的發生發展，以“治未病”為先，使其危險性降至最低，減少腦血管事件的發生。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2008年6月至2011年5月間在我院內科門診就診的患者，并隨機分為3組:復方丹參滴丸+辛伐他汀組(31例)男21例，女10例，年齡52～76歲，平均(64.5±9.3)歲。其中吸煙20例，肥胖19例，伴高血壓病25例，糖尿病9例。麝香保心丸+辛伐他汀組(33例)男22例，女11例，年齡53～75歲，平均(63.8±8.2)歲。其中吸煙22例，肥胖20例，伴高血壓病28例，糖尿病9例。單純辛伐他汀組(32例)男21例，女11例，年齡55～76歲，平均(64.2±8.9)歲。其中吸煙20例，肥胖9例，伴高血壓病26例，糖尿病10例。3組間性別、年齡、伴發疾病差異無統計學差異(P＞0.05)。入組者均排除伴有全身感染、腫瘤、免疫系統疾病，以及肝、腎功能不全者。患者均接受頸動脈超聲、血脂、肝腎功能和心電圖等檢查，并頸動脈內膜中層厚度(IMT)均≥1.2 mm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均常規服用腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，晚飯后服用，復方丹參聯合組:復方丹參滴丸(成份:丹參、三七、冰片)口服每次10粒，3次/d+辛伐他汀20 mg，每晚1次。麝香保心聯合組:麝香保心丸(成份:麝香、蘇合香酯、蟾酥、牛黃、人參提取物、冰片、肉桂)每次2粒，口服，3次/d+辛伐他汀(治療同上)。單純辛伐他汀(治療同上)組。所有患者均連續服藥6個月。

1.2.2 檢測方法 ①頸動脈超聲檢查所有患者均于服藥前及服藥后第6個月接受頸動脈超聲檢查。頸動脈內膜中層厚度測定應用美國產GEvivid 7高分辨率彩色多普勒超聲儀，充分暴露檢查側頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，用10 MHz探頭檢測頸動脈全程，再分別測定頸動脈分叉處、近心端1.0 cm處和遠心端1.0 cm處的頸動脈內中膜厚度，取三處的平均值作為IMT。②頸動脈粥樣硬化斑塊積分 以改良的Crouse評分法［2］計算，IMT＞1.2 mm定為斑塊形成，厚度測量主要在長軸圖像上進行，結合短軸圖像，分別將同側頸總動脈、分叉處、頸內動脈及頸外動脈各個孤立的動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)相加，從而得到該側頸動脈的斑塊積分，每例兩側頸動脈斑塊積分之和即為斑塊總積分。③同型半胱氨酸測定患者服藥前及服藥后第6個月進行標本收集，標本采集前一天忌食高動物蛋白飲食，空腹12 h以上，留取靜脈血3 ml置EDTA抗凝管中充分混勻，4℃下離心分離血漿，全自動快速分析儀檢測。

1.2.3 統計學方法 計量資料采用配對t檢驗，均數±標準差(±s)表示，數據在SPSS 11.5統計軟件包上操作。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈內膜中層厚度檢測結果，見表1。

表1 頸動脈內膜中層厚度(x ± s，mm)

2.2 頸動脈粥樣斑塊積分結果，見表2。

表2 頸動脈粥樣斑塊積分(x ± s，mm)

2.3 血漿總同型半胱氨酸測定結果，見表3。

表3 血漿總同型半胱氨酸(tHcy)測定(±s，μmol/L)

表3 血漿總同型半胱氨酸(tHcy)測定(±s，μmol/L)

注:服藥后，1與2組比，P＞0.05.1，2組分別與3組比，P1.3＜0.05，P2.3＜0.05

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3 討論

在頸動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展中，血脂、血管內皮細胞、炎性細胞等多種因素參與，產生大量細胞因子，發生機制復雜。近年來的研究［3，4］證實炎性反應在動脈粥樣硬化尤其是不穩定斑塊發生、演變、破裂過程中起著重要的作用。炎性細胞如單核巨噬細胞可以積聚于斑塊周圍，釋放大量的炎性細胞因子，對血管內皮產生損害，引起血管平滑肌的增殖，脂質堆積。

阿司匹林是一種常用的非甾體類抗炎藥，通過抑制血小板的環氧化酶，使前列腺G2和H2的合成受阻，從而間接地抑制血小板產生血栓烷A，抑制血小板的聚集和釋放反應［5，6］;因此，可減低心腦血管疾病患者血栓形成的危險。本研究發現阿司匹林還有降低血清中C反應蛋白(CRP)的作用，可能與其可抑制血管炎癥過程、阻斷炎癥級聯反應，從而減少CRP的合成及釋放有關［7］。在我們的研究中，基礎常規用藥采用腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，控制頸動脈粥樣硬化斑塊的形成過程中的炎性反應。

復方丹參滴丸主要由丹參、三七、冰片組成，該復方有效成分純度高，分散均勻，溶出速度快，可直接經黏膜快速吸收入血，無肝臟首過效應，大大提高了生物利用度，可通過抑制黏附因子的表達［8］、改善損傷的血管內皮［9］、調節血脂、鈣拮抗作用、抗氧化和抗凝血等作用［10］，減輕或消褪動脈粥樣硬化斑塊。辛伐他汀能夠抑制內源性膽固醇的合成、調節血脂、保護血管內膜和抗炎、穩定易損斑塊等［11］，因而能延緩或逆轉頸動脈粥樣硬化斑塊。本研究結果顯示，復方丹參滴丸聯合辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化，其頸動脈內膜中層厚度、頸動脈粥樣斑塊積分、血漿總同型半胱氨酸測定的結果與治療前比(P＜0.01)，與單純用辛伐他汀治療相比(P＜0.05)，效果比較理想。高同型半胱氨酸可以導致頸動脈狹窄，而高同型半胱氨酸和頸動脈狹窄均是缺血性腦血管病重要的危險因素［12］，目前高同型半胱氨酸導致腦血管病的機制尚不完全清楚，認為可能與氧化應激、內皮細胞受損、平滑肌細胞增殖、促進凝血、促進炎癥反應及脂質細胞沉積等有關［13］。

中醫學認為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的病位在血脈，為本虛標實之證，本虛以腎虛為主，標實以血瘀痰濁寒凝為主，活血滌痰為其主要治療大法。麝香保心丸組方配伍設計精巧，以開竅醒神、活血散結力專，具猛烈辛溫走竄、開經絡通諸竅作用的麝香為主藥，配合滌痰開竅的牛黃、通竅散瘀的冰片而能涼開;配合辟穢開竅的蘇合香、溫通破血的肉桂又能溫開;再配合善于開竅辟惡搜邪的蟾酥，更有人參大補元氣。近年的研究發現，麝香保心丸還具有減少脂質侵潤、抗動脈壁炎癥、穩定易損斑塊、促進治療性血管新生等作用。洪永敦等［14］采用麝香保心丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊形成的患者取得了比較好的臨床效果。我們采用麝香保心丸配合辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化，其頸動脈內膜中層厚度、頸動脈粥樣斑塊積分、血漿總同型半胱氨酸測定的結果與治療前比(P＜0.01)，與單純用辛伐他汀治療結果相比(P＜0.05)，均有統計學差異。

雖然復方丹參滴丸聯合辛伐他汀與麝香保心丸配合辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但聯合治療分別與單純辛伐他汀治療比較，麝香保心丸配合辛伐他汀效果更好一些，其作用機制可能是麝香保心丸對頸動脈粥樣硬化有治療作用，其機制考慮與抑制炎癥反應、改善血流動力學有關。服用辛伐他汀后有數例肌痛、肌酶增高現象發生，提示應注意辛伐他汀的相關副作用。

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