急性呼吸窘迫綜合征的新探索-連續性血液凈化技術(CBP)

張洪波 李吉和 孫婷麗 杜鵑 董文鵬

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見的危重癥，是指心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。表現為難治性低氧血癥和急性進行性加重的呼吸困難。ARDS的診斷標準［1］:1、PaO2/FiO2≤200;2、胸片表現為雙肺浸潤，可與肺水腫共同存在;3、毛細血管楔壓≤18 mm Hg，除外心源性肺水腫;4、急性起病，伴有呼吸窘迫，伴有發病的高危因素;但依據上訴定義，很多輕癥患者被遺漏，不利于這一綜合征的早期診斷和治療，為此又提出急性肺損傷(ALI)的概念，主要不同點PaO2/FiO2≤300，但大于200。

目前ARDS常規治療是機械通氣、糖皮質激素等支持、對癥治療［2-4］。但ARDS病死率仍居高不下，因此，迫切需要有新的更為有效的治療措施來降低ARDS的病死率。近年來發展起來的連續性血液凈化(CBP)能有效清除血液中的炎性介質，現有小樣本研究用來觀察對ARDS的治療作用，本研究觀察ARDS治療前后IL-6、IL-8的水平，旨在探討CBP對ARDS是否存在干預和改善作用。

表1 兩組IL-6和IL-8治療前后的變化

1 采取的研究方法

隨機將36例ARDS患者分成常規治療組與對照組(常規治療+CBP組)，CBP組(采取CRRT治療行24 h)，各18例，對照組在確診ARDS初期即給予CBP治療，通過酶聯免疫法分別檢測兩組患者，觀察ARDS治療前后血清中IL-6、IL-8的水平，比較兩組患者的呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、ICU病死率、機械通氣時間和入住ICU的時間。結論數據均以(±s)表示，采用SPSS 11.5軟件進行單因素方差分析，兩獨立樣本間比較用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計 學意義。

表2 兩組VAP%、機械通氣時間、ICU治療時間、ICU病死率%的對比

2 結論

CRRT組IL-6、8水平較治療前明顯下降(P＜0.01)，停止CRRT治療后上述因子均有不同程度的回升，但仍低于治療前水平。兩組患者通氣時間、VAP發生率、ICU入住時間有統計學意義，ICU病死率無統計學意義。

3 討論

在我們的研究中，早期對ARDS行CRRT治療24 h后，行CBP組有更短的機械通氣時間，入住ICU的時間更短，同時也降低了VAP的發生率。近年來，特別是SARS、地震等多種災害發生后，對ARDS病因、病理及治療上有了重大的進展，但死亡率不見下降，美國及其他一些發展中國家ARDS的病死率仍高達50%左右，因此迫切需要有新的更有效的治療措施來降低ARDS的死亡率。

ARDS是機體對損傷因子過度的炎癥性反應，大量的炎癥介質的產生示ARDS發生和發展的關鍵性因素，過度炎癥反應對肺組織直接造成肺水腫，這是ARDS的另一個關鍵性因素［5］，也是低氧血癥的重要原因，故有效的清除炎癥介質和有效減少和防止肺水腫的發生是ARDS重要的治療方向。

連續性血液凈化技術(CBP)在重癥醫學科被廣泛應用［6］，CBP能有效地清除體內的炎癥介質和各種內毒素、保持體內水、電解質和酸堿平衡，改善組織供氧情況。目前推測CRRT治療急性肺損傷的機理有:①清除大量炎性介質;②清除血管外大量肺水;③CBP治療時的低溫，可減少ARDS患者氧耗量。近年來，作為治療ARDS的有效措施被廣泛應用于臨床。通過Ullrich等［7］對內毒素誘發的急性肺損傷的豬模型進行CVVH治療;Su等［8］對油酸誘導的急性肺損傷的犬模型進行CRRT治療;國內陶靜，季大璽等［9］認為CRRT在腎移植術后合并ARDS的嚴重肺部感染患者中應用是一種安全有效的方法，上訴研究均證實了早期CBP能改善ARDS患者的生存率。

本研究結果表明通過CBP可降低ARDS患者血清中白介素-6和8(IL-6、IL-8)含量，停止CBP后上訴細胞因子水平雖上升，但仍低于治療前水平，綜上所訴，行CBP治療確實有效改善了ARDS患者急性期的病情，為患者的進一步治療贏得寶貴的時間。

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