應用拇指橈側皮神經逆行島狀皮瓣修復拇指末節皮膚缺損

周將浪 羅麗麗 馮偉軍 劉錦鳳

拇指對整個手部起到非常重要的功能作用，是手部不可缺失的重要組成部分。對于拇指末節皮膚軟組織缺損患者，應及時給予有效地治療;治療方式十分重要，選好選對治療方式，不但可以有效治愈癥狀，還可以減輕患者治療痛苦，縮短治療時間［1-3］。拇指橈側皮神經逆行島狀皮瓣修復術，是治療拇指末節皮膚軟組織缺損最為有效的一種手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取患拇指末節皮膚軟組織缺損病癥的患者34例，其中男性患者21例，女性患者13例;年齡介于23歲～52歲之間，平均年齡31歲;其中，右手拇指缺損的病患有16例，左手拇指缺損的病患有18例;受傷原因調查:因砸壓傷患者15例，因電鋸傷害患者7例，因切割傷害患者12例;缺損范圍調查:1.4 cm×2.3 cm～3.2 cm×3.4 cm。缺損范圍的皮瓣切取的最大面積調查:3.4 cm×4.4 cm，最小為2.2 cm×2.1 cm。詳細見表1。

表1 不同性別患者間的基本資料比較

1.2 方法 臂叢麻醉，上止血帶，將拇指污染及失活組織徹底清除，設計皮瓣“點”、“線”、“面”，設計要求是按紙樣大小設計，并確定皮瓣的旋轉點位置，即指間關節以近任意一點。軸心線為:掌指關節中點偏橈側1.5 cm與指間關節中點偏橈側1.0 cm之間的連線，然后沿該連線切開，使拇指橈側皮神經切斷分離，此時拇指保留1.5 cm的筋膜蒂，明道旋轉180°，轉移至拇指末節皮膚軟組織缺損處。皮瓣切取的最小為2 cm×2 cm，最大面積3 cm×4 cm。涉及范圍是拇指腕掌關節以遠，拇指指間關節以近，軸心線兩側2 cm的范圍。皮瓣的大小大于樣紙，大于大約1～2 cm的大小，然后，沿著設計線的位置切開，將拇指橈側皮神經分離出來并切斷。

2 結果

拇指橈側皮神經逆行島狀皮瓣修復術后，被選23例拇指末節皮膚軟組織缺損患者全部成活，經過5個月至2年的隨訪活動，皮瓣外形、皮瓣質地以及周圍組織相似，供區無明顯并發癥，且治后功能良好。

3 討論

3.1 手術優點 拇指對整個手部起到非常重要的功能作用，是手部不可缺失的重要組成部分，因為拇指占手部功能較大，其受傷的幾率也較大。為了不影響正常工作，需對拇指末節皮膚軟組織缺損進行及時修復手術治療。可以用于修復缺損的手術方法種類繁多，傳統方法是隨意皮瓣，這種手術方法操作簡單但存在很多缺點。如:至少需要2次手術，固定體位需要2至3周時間［4］，痛覺過敏發生率高，后期色素沉著等等。由于傳統方法缺點繁多，臨床上已漸漸不被首選。相比較而言，拇指橈側皮神經逆行島狀皮瓣修復術已作為拇指末節皮膚軟組織缺損治療的首選手術。其優點有:血管蒂的切取簡單而迅速，軸點恒定，術后不需要特殊固定，不需要尋找指定的動脈，且不會發生關節僵硬等問題。以上優點有助于術后關節的恢復。

3.2 解剖學方面 拇指橈側指背動脈在鼻煙窩處起始于橈動脈腕背支，在拇指近節橈側背及第一掌骨背側伴行較松散［5］，與指背皮神經成階段性伴行，在末節背側及拇指指間關節伴行緊密。甲壁處的靜脈網和拇指背側靜脈起始甲溝，在行至第一掌指關節平面的情況下，會逐漸合成直徑為2～3 cm的2～3條較大靜脈，并在近節指背近1/2處相交通，沒有發現靜脈瓣于橫行的小經脈管腔內。因此我們可以得出結論是:拇指橈側指背神經逆行島狀皮瓣回流和血供是可行的，因為保留了1.5 cm寬度的筋膜蒂，血管網的完整性得以保證。

3.3 優缺點分析 拇指橈側皮神經逆行島狀皮瓣修復術亦有其優劣特點。優點在于:皮瓣不會損傷主要動脈;皮瓣的質地好，與拇指的質地非常相似，兼容性好;皮瓣還兼有供區可直接縫合、外側耐摩擦優點;因為皮瓣位于拇指側方，不會對拇指活動功能產生過多影響;此外，皮瓣的切取容易、成活率高。皮瓣也有其缺點表現在:短時間內的拇指背側感覺有一定影響，供區會遺留瘢痕。

3.4 注意問題 手術所用皮瓣應設計成規定形狀，即“水滴形狀”。三角形皮條放于蒂部。為保證皮瓣的血管網的充分回流與完整性，必須帶1.5 cm的筋膜蒂。明道轉移防壓迫。最后，需要注意的是:所設計的皮瓣應比創面大1～2 cm。

［1］張世民，顧玉東，侯春林.皮瓣外科的研究進展.國外醫學·骨外科分冊，2002，23(1):3.

［2］周吉林，何葆華.宋建良，等.以拇指橈側筋膜血管為蒂第一掌骨背側皮瓣的應用.解剖學雜志，1999，17(3):232-233.

［3］徐達傳，張世民，鐘世鎮.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的基礎與臨床研究進展.中國臨床解剖學雜志，2005，23(6):343-344.

［4］陳子華，潘達德.改良食指背島狀筋膜修復拇指軟組織缺損.實用手外科雜志，2003，17(2):174.

［5］王澍寰.手外科學.北京:人民衛生出版社，2002:141-144.