瑞芬太尼與右美托咪啶輔助頸叢神經阻滯行甲狀腺手術的研究

郭旭東 婁小平 國松 湯新

頸叢神經阻滯是基層醫(yī)院甲狀腺手術常用的麻醉方法，該方法可使患者在術中保持清醒或能與術者對話，有助防止誤傷喉返神經。但頸叢神經阻滯下，術者分離和牽拉甲狀腺峽部及上極時常引起明顯的疼痛和不適，并常發(fā)生伴隨而來的心率增快和血壓增高［1］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，具有獨特的藥代學特性。它起效快，半衰期短且與用藥總量和輸注時間無關。這一特性使得該藥具有可通過術中快速調整輸注速度以滿足術中深度鎮(zhèn)痛的需要，同時又不引起術后呼吸抑制的優(yōu)點。在甲狀腺手術中更能減少心率增快和血壓增高的幾率和程度。本文通過杜氟合劑與瑞右合計的對比試驗，旨在觀察瑞右合計輔助頸叢神經阻滯下甲狀腺手術的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側或雙側甲狀腺腫患者40例，ASA分級I～II級，年齡18～60歲，既往無精神、神經疾病史及心血管病史，無氣道壓迫或梗阻，術前基礎血壓＜140/90 mm Hg，均不使用術前藥。術式為單側或雙側甲狀腺大部分切除術。40例患者隨機分為2組，每組20例，1組為杜氟合劑輔助頸叢神經阻滯組，2組為瑞右合計輔助頸叢神經阻滯組。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、Bp、HR。以1%耐樂品5 ml+2%利多卡因10 ml行單側頸叢阻滯(深叢以一點法阻滯C4)。1組于頸叢阻滯后給與氟哌利多2.5 mg iv，杜冷丁50 mg iv鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術中若鎮(zhèn)痛不滿意可追加杜冷丁20 mg(每次追加的時間間隔不短于30 min);2組在頸叢阻滯后即于微泵輸注瑞芬太尼(0.04～0.12μg/kg/min)+右美托咪啶(微泵輸注，泵速 0.1～0.25μg/kg/min)鎮(zhèn)痛，術中根據手術操作刺激程度和心率、血壓等情況調整泵注速度。術中2組患者均予鼻導管吸氧(氧流量2L/min)。

1.3 觀察指標［2］①疼痛程度的評估，采用視覺模擬評分法VAS(0=無痛，10=劇烈疼痛)，記錄者在T1(切皮時)、T2(即手術最大刺激強度如分離峽部或腺體上極時)的VAS評分;②血壓、心率的變化(觀察T0即入室時、T1即切皮時、T2即手術最大刺激強度如分離峽部或腺體上極時，3個時間的最高心率和血壓);③呼吸頻率和氧飽和度;④記錄不良反應:惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓和肌肉強直。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗比較組內和組間劑量資料差別，劑量資料以均數±標準差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的性別、年齡、體重均差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 術中疼痛程度的評估，VAS評分，見表1、2。

表1 T1時兩組患者的VAS評分(例)

表2 T2時兩組患者的VAS評分

2.3 血壓與心率的變化，見表3。

表3 血壓與心率的變化(±s)

表3 血壓與心率的變化(±s)

注:(MAP單位為mm Hg，HR單位為次/min);*1組:T1、T2血壓與心率值與T0相比較，P＜0.05，異;*2組:T1、T2血壓與心率值與T0相比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義;*1組與2組相比較:T0時，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義;T1、T2時，P＜0.05，均差異有統(tǒng)計學意義

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2.4 不良反應與處理

2.4.1 呼吸抑制 1組曾出現(xiàn)呼吸淺慢甚至間停、SpO2下降4例，其中3例SpO2＜95%時喚醒并提醒患者呼吸，血氧即能恢復，1例需面罩加壓給氧才能恢復。2組曾出現(xiàn)呼吸淺慢、SpO2降低3例，經喚醒、減量或停藥3～4 min均能恢復。兩組均未出現(xiàn)術后呼吸抑制。值得注意的是2組3例呼吸抑制均發(fā)生在手術刺激強度較小時，這提醒我們瑞芬太尼對呼吸的抑制程度取決于患者的年齡、內科情況，還取決于疼痛及手術刺激強度等因素，及時調整泵注速度可以減少或避免呼吸抑制的發(fā)生。

2.4.2 心動過緩與血壓偏低 1組出現(xiàn)心動過緩3例，1例HR最低至49次/min，給予Atropine0.5 mg iv后恢復;1例患者出現(xiàn)血壓過低(SBP＜90 mm Hg)，給予麻黃素5 mg iv后恢復正常。2組出現(xiàn)心動過緩2例，最低≥55次/min，經減量后3 min內均恢復至60次以上;血壓過低者1例，減藥后也在3 min內恢復至60以上。

2.4.3 嘔吐、惡心各出現(xiàn)1例。

3 討論

頸叢神經阻滯由于費用相對低廉，并且可使患者在術中保持清醒或能與術者對話，有助防止誤傷喉返神經，因而在基層醫(yī)院的甲狀腺手術中廣泛應用。但頸叢神經阻滯后常引起交感神經系統(tǒng)的相對亢進，加上其鎮(zhèn)痛效果不完善，難以阻斷自主神經系統(tǒng)對傷害性刺激的反應，常常發(fā)生明顯的心血管反應，如心率增快、血壓增高，患者也常因疼痛及手術體位的不適感到焦慮不安甚至出現(xiàn)躁動。

以往我科常采用杜冷丁復合氟哌利多輔助頸叢神經阻滯，由于其作用時間較長(30～60 min)，呼吸抑制及減慢心率等不良反應的發(fā)生率又隨劑量的加大而增高，為兼顧患者安全，術中不能根據手術刺激強度的變化及患者對鎮(zhèn)痛要求的不同隨時調整血藥濃度，因此，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果常不夠理想。

瑞芬太尼是一種新型的μ-受體激動劑，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝腎功能。它起效快、消除迅速，重復及長期用藥無蓄積作用，并且瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價強度高，其強效鎮(zhèn)痛作用，可阻斷或抑制自主神經系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的反應，使得患者的血流動力學變化更平穩(wěn)［3］。右美托咪啶是一種選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用。

本文隨機選擇兩組(共40例)患者對照實驗，結果表明瑞右合計輔助頸叢神經阻滯下行甲狀腺手術具有鎮(zhèn)痛效果佳、血流動力學穩(wěn)定、可控性強因而更安全的有點，較之于杜氟合劑更適用于輔助頸叢神經阻滯。

盡管瑞芬太尼作為一種阿片受體激動劑，其呼吸抑制、心率減慢、低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率與同類藥品相近，但是研究表明其大多數不良反應(如呼吸抑制、心血管抑制、中樞神經系統(tǒng)的抑制)呈劑量依賴型，減量或停藥后短時間內可恢復正常(本組對照實驗中也驗證了這一點)，因此加強對呼吸和循環(huán)等的術中監(jiān)控和管理，注意觀察麻醉深度和手術刺激強度的變化，合理調整泵注速度，即能在保證有效鎮(zhèn)痛的同時又能保證患者的安全。而對于甲狀腺腺體巨大，壓迫氣道的患者則應選擇氣管內插管全麻以策安全［4］。

綜上所述，瑞右合計輔助頸叢神經阻滯是甲狀腺手術中較為理想的麻醉方法。

［1］張宗旺.瑞芬太尼的臨床研究進展.國外醫(yī)學.麻醉學與復蘇分冊，1999，20.

［2］F.Servin，et al.Anesth Analg，1999，89:28-32.

［3］Klemola UM.Hiller A-Tracheal intubating after induction of anesthesia inchiklren with propofol-remifentanil of propofol-rocuronium Can J Anesth，2000，47:854-859.

［4］耿志宇.異丙分酚復分太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合醉的比較.中華麻醉學雜志，2004，24(4):260-263.