早期運用神經發育療法治療缺氧缺血性腦病預后觀察

劉湘峰

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy of newborn，HIE）是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導致的新生兒腦損傷，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發癥之一，是導致兒童神經系統傷殘的常見原因之一。重者常有后遺癥，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、耳聾、視力障礙等。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。

1 資 料

1.1 臨床資料 入選本院收治的HIE患兒40例，男30例，女10例，胎齡4周～42周。排除先天畸形、死亡、放棄治療、嚴重感染和其他嚴重疾病。全部病例隨機分成兩組，觀察組20例，男15例，女5例；臨床分度：重度4例，中度16例。對照組20例，男12例，女8例；臨床分度：重度3例，中度17例。兩組臨床分度、胎齡、出生體量、性別、頭圍等經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 臨床表現 根據病情不同分輕、中、重三度。輕度：過度覺醒狀態、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩，無驚厥。癥狀多在3d內逐漸消失，預后良好。中度：抑制狀態、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴重，提示病變累及矢狀竇旁區。早產兒如表現為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變為腦室周圍白質軟化。如癥狀持續7d～10d以上，可能有后遺癥。重度：患兒處于昏迷狀態，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規則或暫停，甚至出現呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。

1.3 干預方法

1.3.1 新生兒期治療 對照組在新生兒科接受常規綜合藥物治療，采用“三對癥、三支持”方案，包括應用胞二磷膽堿、腦活素、復方丹參注射液等；控制驚厥和腦水腫，恢復腦功能。觀察組在常規綜合藥物治療基礎上加用運動神經發育療法。兩組療程均為3個月。

1.3.2 新生兒后期治療 對照組出院后即結束干預治療。觀察組出院后繼續在本院康復門診接受運動神經發育療法至12月齡。

1.3.3 神經發育療法 在專門的治療室內進行操作，室溫26℃左右，由經過嚴格培訓、經驗豐富的治療師進行。主要運用Bobath神經發育治療法采用抑制異常姿勢，促進正常姿勢的方法治療。每日2次，每次20min。

1.4 治療手法 反射性抑制手法（抑制伸展姿勢、抑制屈曲姿勢手法），前者適用于頭背屈、全身呈ATNR、角弓反張患兒；后者適用于頭前屈、脊柱彎曲、屈髖屈膝呈屈曲狀態的腦癱。①關鍵點調節，治療師在患兒身上的特定部位進行調節，使痙攣減輕，同時可促通正常姿勢和運動的手法。②促進姿勢反射的手法，不需患兒過度用力，引導出患兒最大潛力，形成機能活動的運動姿勢，并學習體會這種機能活動運動姿勢的經驗，達到治療目的。③叩擊法，提高患兒一定部位肌肉的肌緊張，在四肢軀干上有規律地或任意地叩擊后出現肌肉緊張，保持患兒正常姿勢的促進手法。該方法的具體手法因人而異。④水中運動，采用170cm×70cm×66cm水療木桶。戴好游泳圈，控制室溫28℃左右，水溫38℃～40℃，每周3次，每次30min。在水中進行各種體育鍛煉的治療。有水療和醫療體育的雙重治療作用。適用于肢體運動功能障礙、關節萎縮、肌張力增高的患者，借助于水的浮力，患者在水中可以進行主動運動，以在醫務人員的指導和幫助下進行肢體和關節被動運動和進行水中按摩等。

1.5 評定方法 采用新生兒神經行為測定（NBNA）評分標準，分別于出生后7d～8d，14d～15d測試兩組患兒的20項神經行為，≥35分為正常，＜35分為異常方法。嬰兒期采用粗大運動評定（GMFM-88）由 A（臥位與翻身-17）、B（坐位-20）、C（爬與跪-14）、D（站-13）、E（走、跑、跳-24）共5個功能區，總百分比由5個功能區分數之和除以5，目標功能區分值由目標功能區分數之和除以目標區數。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0軟件應用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組不同時間NBNA評分比較 兩組患兒分別于出生后7d、14d進行NBNA測定評分。觀察組與對照組比較有統計學意義（t=4.65，P＜0.05）。出生后7d兩組差異無統計學意義，出生后14d檢查兩組差異有統計學意義。詳見表1。

表1 兩組治療前后20項NBNA評分比較（x±s）分

2.2 Gesell發育量測試 嬰兒期采用Gesell發育量表測試，對 照各項發育商均較治療前提高（P＜0.01）。詳見表2。

表2 Gesell發育量測試分

3 討 論

本研究中加用撫觸療法14d以上既可以改善新生兒的神經系統癥狀。這可能是新生兒撫觸通過皮膚、肌肉的刺激，可以促進嬰兒生長發育，增強其運動功能和運動協調性［1］，還可以促進小兒頭部及神經系統的發育、完善和修復。

國外已廣泛開展早期干預兒童腦科學的研究表明，腦發育的關鍵期概念是早期干預的理論基礎，在腦發育的關鍵期內，某些腦功能的形成、發育比其他時期更具有彈性，雖遭損傷，若能在該時期內獲得適當的刺激，仍表現出較強的康復或代償能力，使腦功能最大程度地趨向于正常的發育［2，3］。否則，將產生永久性損害。

本結果表明，神經發育療法有其可行性、可塑性、有效性，不失為改善缺氧缺血性腦病患兒肢體運動功能障礙的簡單、有效、價廉的治療手段，可預防和減少HIE的神經功能障礙，在常規治療基礎上加用撫觸療法和泳療，可明顯促進受損神經功能的代償和恢復，促進運動功能和智力，減少后遺癥，提高HIE患兒的生存質量。

［1］ 黃水清，黃曉睿.嬰兒撫觸對促進嬰兒生長發育的作用［J］.中國婦幼保健，2000，15（9）：568-569.

［2］ 董力杰，李梅，周東元，等.早期綜合干預促進缺氧缺血性腦病患兒智力發育臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2004，22（9）：618-620.

［3］ 陳自勵.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準中存在的問題［J］.中國當代兒科雜志，2004，6（1）：1-3.