腹腔鏡探查術(shù)與剖腹探查術(shù)在外科急腹癥的臨床對比研究

段立紀(jì)， 楊云江， 徐財(cái)文

(廣東省東莞市長安醫(yī)院普外科， 廣東 東莞 523840)

急腹癥通常病情重、變化快，診治要求及時、準(zhǔn)確、有效，但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也會在處理急腹癥時感到棘手［1］，很多時候要面對臨床判斷困境和常規(guī)輔助檢查不能提供診斷依據(jù)的窘境。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及推廣應(yīng)用，使這些腹部疑難病癥的診斷變得相對容易，且創(chuàng)傷小、確診率高、治療效果好［2］。為探討腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥的應(yīng)用價(jià)值，本科自2009年1月至2011年8月對80例診斷不明但具有手術(shù)指征的急腹癥患者隨機(jī)進(jìn)行了腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，并對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:標(biāo)準(zhǔn)及分組:對收治的具有急性腹痛、不同程度腹部壓痛和反跳痛等腹膜刺激征，有一定手術(shù)指征且生命體征相對平穩(wěn)的患者，隨機(jī)分成腹腔鏡探查組和剖腹探查組，兩組年齡8－61歲，平均年齡分別為37.2±3.2 歲，35.8±3.7 歲，無顯著差異。其中腹腔鏡組男28例，女12例;剖腹組男31例，女7例。

1.2 手術(shù)方法:剖腹組中16例采用全麻，24例先采用硬膜外麻醉，后有6例轉(zhuǎn)為全麻，手術(shù)方法即傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。腹腔鏡組均采用全麻，氣腹壓力12mmHg，觀察孔選擇臍部或腹部傷道，操作孔部位、數(shù)量則根據(jù)病情而定。先行探查明確診斷后隨即手術(shù)治療和處理，無法完成治療者中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

腹腔鏡組40例全部在腹腔鏡下獲得診斷，漏診2例，均為多發(fā)傷中的腹膜間位器官，確診率95%，28例同時完成治療，其中5例僅為置管引流，4例無需手術(shù)治療，8例確診后中轉(zhuǎn)開腹，治療率70%。漏診2例術(shù)后再次出現(xiàn)腹膜炎癥狀而開腹探查，1例出現(xiàn)腸粘連并發(fā)癥。2例結(jié)腸腫瘤穿孔病人中轉(zhuǎn)開腹后1例出現(xiàn)傷口感染。剖腹組無需手術(shù)處理2例，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腸粘連、腸瘺等并發(fā)癥4例。兩組病例的疾病及其治療方式見表1，同時完成診斷、治療的28例腹腔鏡組及38例剖腹組病例臨床資料對比見表2。

3 討論

腹腔鏡探查既有助于診斷又可提供治療，因而在腹部外科臨床上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，具體分析如下:

3.1 診斷價(jià)值:判斷急腹癥是否要施行手術(shù)是外科醫(yī)生常見難題之一，有相當(dāng)部分病例由于不同的原因無法在術(shù)前獲得明確的診斷，導(dǎo)致施行一些“不必要”的剖腹探查術(shù)或延誤治療。有文獻(xiàn)報(bào)道腹部刀刺傷剖腹探查陰性率可達(dá)20%－30%［3］，Thompson等報(bào)道闌尾炎的陰性剖腹率達(dá)7%－30%［4］。腹腔鏡通過較小的創(chuàng)傷即可觀察腹腔內(nèi)的病變，視野開闊，能及時準(zhǔn)確判斷傷情，Ogbonna［5］、Rossi［6］、Ivatury［7］等報(bào)道腹腔鏡探查準(zhǔn)確率為89%、81%、93%。本組病例全部明確診斷，僅2例多發(fā)傷中空腔臟器損傷漏診，漏診率5%。這些觀察結(jié)果提示腹腔鏡探查具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性，為一種有效的臨床診斷手段，尤其是常規(guī)輔助檢查不能明確診斷的急腹癥患者。Ogbonna［5］通過腹腔鏡探查使其“非必要”剖腹率從14%降到3%，從而避免了剖腹探查而致腹部大切口的創(chuàng)傷及有關(guān)并發(fā)癥。本研究腹腔鏡組共有9例僅需放置引流、沖洗、電凝止血等簡單處理或無需處理，避免了剖腹探查給患者帶來的痛苦。

3.2 治療價(jià)值:隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生腹腔鏡操作能力的提高，許多普外科手術(shù)都能在腹腔鏡下完成，王懿［2］、甘雨［8］等報(bào)道在對急腹癥病人腹腔鏡探查明確診斷的同時，完成了80%的治療，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。腹腔鏡探查術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)的“無縫連接”使腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢充分體現(xiàn)出來，尤其是對于一些腹部外傷病人。臨床病例中有些腹部外傷患者表現(xiàn)為腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛等腹膜刺激癥狀，實(shí)際探查可能損傷不大、出血量少或已自行止血，本組中如腹壁傷口出血、腸系膜或后腹膜血腫、腸系膜或網(wǎng)膜血管小裂傷等，經(jīng)簡單處理或引流觀察即可。另外腹腔鏡探查的治療價(jià)值還與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力有關(guān)，本組8例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率相對較高。

表1 兩組病例的疾病組成及其治療方式

表2 同時完成診斷和治療的兩組病例臨床資料對比

3.3 指導(dǎo)意義:切口位置、大小的選擇對開腹手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。腹腔鏡探查能明確診斷，使臨床醫(yī)生對病情做出正確評估和及時有效的治療，避免了盲目觀察造成病情貽誤的風(fēng)險(xiǎn)。如不能完成治療亦可為正確選擇開腹切口和術(shù)式提供了依據(jù)，避免盲目選擇切口或延長切口，降低了手術(shù)操作難度，減少了不必要的創(chuàng)傷。

3.4 局限性:腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥的診治過程中具有很大的價(jià)值，但也有一定的局限性。首先它受術(shù)者操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響較大，其次腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變，不能用手觸摸，失去精細(xì)觸覺，易漏診腫瘤、腹膜間位或后位器官病變，探查的全面性、徹底性不夠，本組就漏診了2例。還有對急腹癥患者處理的快速性、可靠性問題，中轉(zhuǎn)率較高，經(jīng)濟(jì)成本較高，且僅適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的患者。另外腹腔鏡探查不適合膈肌破裂、大靜脈破裂的患者，氣腹可引起相關(guān)并發(fā)癥。

［1］Macfayden BV，Wolfe BM，Mckeman JB.Laparoscopic management of the acute abdomen，appendix and small and large bowel［J］.Surg Clin North Am，1992，72(5):1169－1170.

［2］王懿，陸光生.急診腹腔鏡探查術(shù)120例分析［J］.人民軍醫(yī)，2008，51(1):32.

［3］劉怡.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(1):10－11.

［4］Thompson MM，Underwood MJ，Dookeran KA，et al.Role of sequential leukocyte counts and c－reactive protein measurements in acute appendicitis［J］.Br Surg，1992，79(8):822.

［5］Ogbonna BC，Obekpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with acute abdomen［J］.Br Surg，1992，79(9):964－967.

［6］Rossi P，Mullins D，Thal E.The role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma［J］.Am Surg，1993，166(6):707－710.

［7］Ivatury RR，Simon RJ，Stahl WM.A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma［J］.Trauma，1993，34(60):822－827.

［8］甘雨，曾家耀，蘭碧祥，等.腹腔鏡探查術(shù)與開腹探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的臨床對比研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(10):1537－1539.