腹腔鏡探查術與剖腹探查術在外科急腹癥的臨床對比研究

段立紀， 楊云江， 徐財文

(廣東省東莞市長安醫院普外科， 廣東 東莞 523840)

急腹癥通常病情重、變化快，診治要求及時、準確、有效，但即使是經驗豐富的外科醫生也會在處理急腹癥時感到棘手［1］，很多時候要面對臨床判斷困境和常規輔助檢查不能提供診斷依據的窘境。隨著腹腔鏡技術的快速發展及推廣應用，使這些腹部疑難病癥的診斷變得相對容易，且創傷小、確診率高、治療效果好［2］。為探討腹腔鏡探查術在急腹癥的應用價值，本科自2009年1月至2011年8月對80例診斷不明但具有手術指征的急腹癥患者隨機進行了腹腔鏡探查術或剖腹探查術，并對比，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:標準及分組:對收治的具有急性腹痛、不同程度腹部壓痛和反跳痛等腹膜刺激征，有一定手術指征且生命體征相對平穩的患者，隨機分成腹腔鏡探查組和剖腹探查組，兩組年齡8－61歲，平均年齡分別為37.2±3.2 歲，35.8±3.7 歲，無顯著差異。其中腹腔鏡組男28例，女12例;剖腹組男31例，女7例。

1.2 手術方法:剖腹組中16例采用全麻，24例先采用硬膜外麻醉，后有6例轉為全麻，手術方法即傳統剖腹手術。腹腔鏡組均采用全麻，氣腹壓力12mmHg，觀察孔選擇臍部或腹部傷道，操作孔部位、數量則根據病情而定。先行探查明確診斷后隨即手術治療和處理，無法完成治療者中轉開腹。

2 結果

腹腔鏡組40例全部在腹腔鏡下獲得診斷，漏診2例，均為多發傷中的腹膜間位器官，確診率95%，28例同時完成治療，其中5例僅為置管引流，4例無需手術治療，8例確診后中轉開腹，治療率70%。漏診2例術后再次出現腹膜炎癥狀而開腹探查，1例出現腸粘連并發癥。2例結腸腫瘤穿孔病人中轉開腹后1例出現傷口感染。剖腹組無需手術處理2例，術后出現切口感染、腸粘連、腸瘺等并發癥4例。兩組病例的疾病及其治療方式見表1，同時完成診斷、治療的28例腹腔鏡組及38例剖腹組病例臨床資料對比見表2。

3 討論

腹腔鏡探查既有助于診斷又可提供治療，因而在腹部外科臨床上具有獨特的優勢，具體分析如下:

3.1 診斷價值:判斷急腹癥是否要施行手術是外科醫生常見難題之一，有相當部分病例由于不同的原因無法在術前獲得明確的診斷，導致施行一些“不必要”的剖腹探查術或延誤治療。有文獻報道腹部刀刺傷剖腹探查陰性率可達20%－30%［3］，Thompson等報道闌尾炎的陰性剖腹率達7%－30%［4］。腹腔鏡通過較小的創傷即可觀察腹腔內的病變，視野開闊，能及時準確判斷傷情，Ogbonna［5］、Rossi［6］、Ivatury［7］等報道腹腔鏡探查準確率為89%、81%、93%。本組病例全部明確診斷，僅2例多發傷中空腔臟器損傷漏診，漏診率5%。這些觀察結果提示腹腔鏡探查具有很高的準確性和可靠性，為一種有效的臨床診斷手段，尤其是常規輔助檢查不能明確診斷的急腹癥患者。Ogbonna［5］通過腹腔鏡探查使其“非必要”剖腹率從14%降到3%，從而避免了剖腹探查而致腹部大切口的創傷及有關并發癥。本研究腹腔鏡組共有9例僅需放置引流、沖洗、電凝止血等簡單處理或無需處理，避免了剖腹探查給患者帶來的痛苦。

3.2 治療價值:隨著腹腔鏡技術的發展，臨床醫生腹腔鏡操作能力的提高，許多普外科手術都能在腹腔鏡下完成，王懿［2］、甘雨［8］等報道在對急腹癥病人腹腔鏡探查明確診斷的同時，完成了80%的治療，且創傷小、恢復快、并發癥少。腹腔鏡探查術與其他腹腔鏡手術的“無縫連接”使腹腔鏡技術的微創優勢充分體現出來，尤其是對于一些腹部外傷病人。臨床病例中有些腹部外傷患者表現為腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛等腹膜刺激癥狀，實際探查可能損傷不大、出血量少或已自行止血，本組中如腹壁傷口出血、腸系膜或后腹膜血腫、腸系膜或網膜血管小裂傷等，經簡單處理或引流觀察即可。另外腹腔鏡探查的治療價值還與術者操作經驗、技術能力有關，本組8例中轉開腹，中轉率相對較高。

表1 兩組病例的疾病組成及其治療方式

表2 同時完成診斷和治療的兩組病例臨床資料對比

3.3 指導意義:切口位置、大小的選擇對開腹手術的順利進行至關重要。腹腔鏡探查能明確診斷，使臨床醫生對病情做出正確評估和及時有效的治療，避免了盲目觀察造成病情貽誤的風險。如不能完成治療亦可為正確選擇開腹切口和術式提供了依據，避免盲目選擇切口或延長切口，降低了手術操作難度，減少了不必要的創傷。

3.4 局限性:腹腔鏡探查術在急腹癥的診治過程中具有很大的價值，但也有一定的局限性。首先它受術者操作技術和臨床經驗的影響較大，其次腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變，不能用手觸摸，失去精細觸覺，易漏診腫瘤、腹膜間位或后位器官病變，探查的全面性、徹底性不夠，本組就漏診了2例。還有對急腹癥患者處理的快速性、可靠性問題，中轉率較高，經濟成本較高，且僅適用于病情穩定、生命體征平穩的患者。另外腹腔鏡探查不適合膈肌破裂、大靜脈破裂的患者，氣腹可引起相關并發癥。

［1］Macfayden BV，Wolfe BM，Mckeman JB.Laparoscopic management of the acute abdomen，appendix and small and large bowel［J］.Surg Clin North Am，1992，72(5):1169－1170.

［2］王懿，陸光生.急診腹腔鏡探查術120例分析［J］.人民軍醫，2008，51(1):32.

［3］劉怡.腹腔鏡在急腹癥中的應用［J］.中國實用外科雜志，2001，21(1):10－11.

［4］Thompson MM，Underwood MJ，Dookeran KA，et al.Role of sequential leukocyte counts and c－reactive protein measurements in acute appendicitis［J］.Br Surg，1992，79(8):822.

［5］Ogbonna BC，Obekpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with acute abdomen［J］.Br Surg，1992，79(9):964－967.

［6］Rossi P，Mullins D，Thal E.The role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma［J］.Am Surg，1993，166(6):707－710.

［7］Ivatury RR，Simon RJ，Stahl WM.A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma［J］.Trauma，1993，34(60):822－827.

［8］甘雨，曾家耀，蘭碧祥，等.腹腔鏡探查術與開腹探查術在診斷不明急腹癥中的臨床對比研究［J］.廣西醫學，2005，27(10):1537－1539.