不典型肝膿腫16例低場MRI征象分析

楊旋彪， 薛春升

(廣東省汕尾市人民醫院影像科， 廣東 汕尾 516600)

肝膿腫(hepatic abscess)是指因細菌感染或溶組織阿米巴原蟲引起的炎性病變。多數情況下可經CT、MRI等影像手段進行確診，但隨著抗生素的濫用、不規則使用以及感染途徑的變化，肝膿腫病例個體的病理演變與影像學反映存在較大的差異，部分病例的MRI表現與惡性腫瘤影像存在重疊情況，由此誤診為惡性占位的病例不在少數，造成病情延誤、惡化［1］。本文通過回顧性分析16例不典型肝膿腫的低場磁共振平掃表現，旨在發現、總結不典型肝膿腫的MRI影像特征，以提升術前定性診斷水平，為制定手術技術與治療方案提供可靠依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組搜集2011年1月至12月經MRI掃描確診的不典型肝膿腫16例，包括男10例，女6例，年齡23－57歲;患者主訴癥狀為發熱(38.0－39.1℃)、寒戰、上腹部疼痛等。所選16例不典型肝膿腫，其中11例經抗生素治療隨訪復查、穿刺引流證實，另外5例為手術探查證實。其中15例伴有右上腹痛、間歇發熱等臨床癥狀，7例有膽石癥病史(2例合并膽囊炎)，2例有糖尿病史。

1.2 MRI檢查:本組病例研究采用GE Signa 0.2T磁共振掃描儀，受試者檢查前均禁食8h以上。取仰臥位、體線圈中心與胸前部劍突對準，腹帶加壓并要求受試者保持平緩、穩定的呼吸頻率，防止MRI影響產生呼吸偽影。常規行橫斷面、冠狀面掃描，橫斷面自旋回波序列 T1WI，橫斷面、冠狀面快速自旋回波序列T2WI。

本組病例掃描參數設定如下:掃描層厚8－10mm，層間隔1mm。自旋回波序列(SE)T1WI重復時間(TR)520ms，回波時間(TE)15ms;快速自旋回波T2WI的TR為1600ms，TE110ms。低場非強化掃描初步確定病灶部位后，經肘靜脈快速推注釓噴酸葡胺(Gd－DTPA)增強劑15ml、生理鹽水20m1。注射完畢后約8s左右，使用FSPGR序列作增強掃描，層厚、層間隔參照平掃設置，屏氣18－20s，10－12層，以相同序列于30s、1min、2min30s、4min 作重復掃描。

1.3 研究方法:與單房、多房腔MRI表現的典型肝膿腫進行比較，歸類整理16例不典型膿腫的MRI征象特征，針對其病理機制，歸納出定性診斷中存在的諸項難點。

2 結果

2.1 不典型肝膿腫的分布情況:16例患者MRI掃描發現病灶23個，其中肝右葉15個，肝左葉8個，膿腫范圍為0.6cm×0.4cm－7cm×6cm。

2.2 肝膿腫低場MRI征象分類與定性分析:纖維肉芽性膿腫病灶最多，占56.5%(13/23)，病灶呈楔形、圓形形狀，邊緣模糊且無法確定膿腔壁。病灶由肉芽、纖維組織與壞死組織構成，前者平掃時T1WI、T2WI序列分別表現為相對低信號、較高信號;壞死組織部分在T2WI序列反映為等、低信號(凝固壞死組織)，點狀明顯高信號(點片狀液化壞死組織)。FLASH序列增強掃描后，可發現動脈期腦回狀花瓣狀、腦回狀，且隨時間延遲產生持續強化、強化范圍擴大的趨勢。見圖1。實質性團塊狀膿腫發現團塊類病灶5個，占21.7%，病灶均伴有完整包膜且邊緣清晰。在T1WI至T2WI的序列掃描中分別表現為相對低與等高、相對高信號，增強后病灶包膜強化。見圖2。

圖1 右肝纖維肉芽性肝膿腫

圖2 右肝團塊狀肝膿腫

小房腔膿腫占本組病例發現不典型膿腫的21.7%(5/23)，直徑均≤2.1cm，T1WI、T2WI序列掃描中分別呈相對較低、相對較高信號(如圖3)，較膽汁、血管瘤信號略低，未發現明確的膿腔壁，病灶MRI征象與轉移瘤相近，難以準確鑒別;增強后影像顯示膿腫周圍存在均勻的膿腔壁，有明顯的延遲強化。

圖3 肝右葉小房腔型肝膿腫

2.3 不同肝膿腫MRI征象的伴隨表現:16例不典型肝膿腫中發現有多例伴有水腫帶，其中5個纖維肉芽性與2個實質性團塊狀膿腫病灶可確定伴有楔形或環狀水腫。水腫帶在序列平掃中反映為相對低、高信號，使用FLASH序列增強掃描后，發現動脈期強化程度接近于甚至超過正常肝實質。

2.4 肝膿腫治療情況:16例不典型肝膿腫經皮肝穿刺與細菌學培養確診為細菌性肝膿腫后，行常規抗生素治療，配合穿刺抽吸，6周后11例治愈;5例MRI復查顯示癥狀消失，病灶范圍縮小。

3 討論

3.1 不典型肝膿腫的發病機制與MRI征象的病理機制:肝膿腫屬于肝組織化膿性炎癥，從16例病例的臨床癥狀觀察看，肝膿腫的首發癥狀高熱寒戰、上腹部不適等;膽道疾患是產生肝膿腫的主要原因，抑或合并有糖尿病等。本組病例中包括6例患者是因膽石癥、胃腸炎等疾病行MRI檢查發現肝膿腫的。膿腫壁形成、膿腔內液－氣面及靶征在病例研究與臨床實踐中均用作典型肝膿腫的影像學表現。但由于社會生活方式的轉變，尤其是抗生素的不規范應用、糖尿病發病率增加，均造成多數肝膿腫病例出現病理過程紊亂、肝膿腫早期改變，以致肝膿腫缺乏典型影像學表現，即不典型肝膿腫［2］。早期肝膿腫由于部分組織不完全液化或凝固壞死，往往會在病灶內形成受到一定程度破壞的肝組織殘存，膿腔、膿腫壁未完全形成，因此不典型肝膿腫的MRI征象與高信號的“雙環征”、“三環征”的典型征象存在一定差異。

針對不典型肝膿腫的特殊病理改變形式，本組16例病例MRI檢查征象表明:首先，纖維肉芽性膿腫主要特征為肉芽纖維組織滋生;處于病變慢性轉歸或吸收好轉階段。病灶平掃時反映為T1WI相對低信號，T2WI序列的信號因纖維、肉芽或纖維化肉芽組織的交雜，反映為等低、較高至等高信號間的波動變化。增強可發現血管肉芽組織呈花瓣征、延遲強化;纖維肉芽組織隨時間延遲逐漸強化。

實質性團塊狀膿腫則屬于部分肝膿腫組織的吸收好轉或過渡階段［3］。隨著病灶內部纖維組織增生、肉芽組織纖維化修復及炎性細胞浸潤，其完全纖維包膜在T1WI、T2WI上反映為相對低、相對高信號，MRI征象接近于肝腫瘤組織，須進一步判斷。增強后顯示的包膜、病灶邊緣部均有延遲強化征象。

小房腔肝膿腫受早期抗生素應用、較低的感染細菌量或機體抵抗力等因素影響，該類型患者的臨床癥狀不顯，多為一過性低熱。由于病灶容積效應(直徑≤2.1cm)及肝膿腫壞死組織的征象重疊影響，類似于實質性團塊狀膿腫，易反映為T2WI相對高信號，近似惡性腫瘤［4］。因此，強化掃描獲得的環狀強化膿腔壁對疾病診斷更具指導意義。

3.2 鑒別診斷:大量文獻報道證明，受壞死組織、病灶內肝組織殘存等因素的干擾，不典型肝膿腫MRI影像很容易與膽管細胞癌或轉移性肝癌的部分征象發生交叉重疊，是影像檢查誤診率最高的病種之一［5］。且低場MRI無法實現動態增強掃描，通過膿腫壁強化、肝段強化特征或信號等不完整信息鑒別病變，對肝膿腫診斷的準確度存在較明顯的影響。因此，不典型肝膿腫的鑒別診斷應綜合MRI征象、患者病史、臨床資料等作系統分析。

其中纖維肉芽性膿腫MRI征象易與腫瘤組織形成重疊，內部液化、凝固壞死組織往往會被誤診為原發性、轉移性肝腫瘤。但原發性肝細胞癌MRI特征主要表現為單峰型的“速升速降”強化;轉移癌或其他類型則以邊緣部分的不規則強化為主要特征，壞死區多處于病灶中心;纖維肉芽性膿腫的強化特征為無強化壞死組織、延遲強化。如無法就強化特征確診，聯系患者發熱史進行觀察也是肝膿腫診斷的重要線索［6］。實質性團塊狀肝膿腫與惡性腫瘤區分的MRI征象特征主要表現為以下幾點:結合低場平掃信號與患者肝病史、發熱史作出初步提示性診斷;高熱史，動脈期內實質部分未發現明顯強化，腫塊包膜完整以及延遲強化明顯，可排除肝細胞癌患病風險，初步確定為肝膿腫;低熱史、邊緣部分不規則強化，應采取穿刺引流等復檢，排除膽管細胞癌等惡性腫瘤。

［1］高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學［M］.北京:人民軍醫出版社，1997.505.

［2］陸建平，王莉，王飛，等.肝膿腫的 MRI分型和診斷［J］.中國醫學計算機成像雜志，2000，6(3):188－191.

［3］陸建平，王莉，劉崎.不典型肝膿腫的MRI診斷［J］.第二軍醫大學學報，2000，21(8):764－767.

［4］陳在中，劉鵬程，王成林，等.細菌性肝膿腫治療吸收后的特征性 MRI表現［J］.中國 CT 和 MRI雜志，2005，3(1):35－37.

［5］Mascalchi M，Filippi M，Floris R，et al.Diffudion－weighted MR of brain methodology and clinical application［J］.Radio Med，2005，109:155－197.

［6］紀盛章，陳勝利，曹立榮.肝段MRI異常信號對肝膿腫診斷的價值［J］.臨床放射學雜志，2006，25(7):644－646.