經椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折

董曉兵， 曹曉芳， 許 欣

(安徽省池州市第二人民醫院骨科， 安徽 池州 247000)

胸腰椎骨折為骨科常見病之一，傳統手術治療通常采用后路切開復位內固定術(ORIF)［1］，但是此手術術后常常出現軟組織受損或長期疼痛等并發癥［2，3］。本文采用改良Wiltse入路治療單節段胸腰椎骨折，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年1月至2011年6月于我院就診的單節段胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折50例，所有患者均無神經癥狀及全身其它嚴重系統性疾病，按照治療方法不同分為治療組和對照組，各25例。治療組采用椎旁肌間隙入路，其中男17例，女8例，爆裂性骨折16例，單純壓縮性骨折9例，T114例，T129例，L110例，L22例。對照組采用傳統后正中入路，男18例，女7例，其中爆裂性骨折10例，單純壓縮性骨折15例，T113例，T1211例，L110例，L21例。兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:治療組于全麻下在傷椎處做切口，長約6cm，深度達筋膜層，用組織剪剪開胸腰筋膜，顯露豎脊肌群。鈍性分離多裂肌和最長肌至關節突和橫突，點狀剝離小關節突外側，采用橫突定位法置入椎弓根螺釘，手術完成。術畢縫合肌間隙筋膜，封閉死腔。對照組采用傳統入路(正中切口)，剝離多裂肌至橫突水平，余步驟同治療組。術后兩組患者均采用常規抗生素3d，引流2d。術后2d功能鍛煉，5d后佩戴支具下床走動，術后佩戴腰圍3月，定期復查。

1.3 療效評估:記錄兩組患者手術時間、出血量及術后引流量;術前術后血肌酸激酶同工酶(CK－MB)，術后隨訪3－6月，評估椎弓根置入準確率及記錄疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)［4］。

1.4 統計分析:Excel建立數據庫，采用SPSS18.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較:兩組患者均順利完成手術，術后骨折復位良好。治療組患者術中出血量及術后引流量均明顯小于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，詳見表 1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)椎弓根釘置入準確率(%)治療組 90.2±28.1 134.2±22.1 50.3±14.3 96.3±2.1對照組 97.4±25.1 271.3±33.2 184.3±24.1 95.4±2.3 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 術后兩組患者CK－MB及VAS比較:兩組患者CK－MB從術后1d開始逐漸下降，術后1d、3d治療組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組患者術后疼痛緩解方面明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 術后兩組患者CK－MB及VAS比較(±s)

表2 術后兩組患者CK－MB及VAS比較(±s)

組別 CK－MB(U/L)術前 術后1d 術后3d 術后7d VAS評分術前 術后2周 術后1月 術后3月治療組 149±93 328±112 272±103 103±27 7.4±1.2 3.1±0.6 1.3±0.4 0.6±0.3對照組 153±87 672±163 456±182 118±31 7.6±1.4 4.6±0.8 2.2±0.5 1.9±0.6 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

胸腰椎指第十一胸椎(T11)至第二腰椎(L2)之間的椎骨，此節段脊椎運動度和轉折的都較高，是臨床上骨折高發區，約50%的脊椎骨折均發生于此［5］。對于單節段壓縮性或爆裂性骨折來說，傳統正中入路術切口需廣泛剝離椎旁肌以顯露椎弓根螺釘入點，手術創傷大，術中失血多，術后椎旁肌與椎骨疤痕愈合，破壞了其正常生理功能;且在剝離過程中常常因損傷腰神經后內側支而延緩椎旁肌的愈合［6，7］。

改良Wiltse術式采用椎旁間隙入路，通過切開腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌和最長肌即可直接到達椎弓根螺釘置入點［8］。手術過程無需常規牽引壓迫椎旁肌，肌肉與骨膜損傷較小，手術創傷小;術中鈍性分離肌肉，對肌肉組織影響較小，術后形成疤痕組織的可能性減小，減小了神經后支損傷的可能性。

本研究發現，在胸腰椎骨折術中采用椎旁肌間隙入路雖在手術時間及椎弓根螺釘置入準確率方面與傳統手術入路并無較大差異，但在術中出血量、術后引流量、腰背部VAS評分及CK－MB值方面均明顯優于對照組。CK－BM與肌肉剝離程度，時間和范圍呈正相關，可反映肌肉損傷程度［9］。因此，椎旁肌入路減輕了生理結構和功能的受損程度，減輕術后腰背部疼痛，手術效果理想，證實其相對傳統手術入路的優越性。

術中尋找肌間隙時應做到謹慎、準確。其理論位置為背中線旁2cm，術中需手指感知，并通過肌間隙內結締組織辨認，切不可盲目分離導致肌肉損傷。肌間隙定位清楚后，分離至小關節突外側時需注意腰神經后內側支的保護，避免對其的損傷［10］。

［1］金大地.胸腰椎骨折外科治療中若干問題的檢討［J］.脊柱外科雜志，2003，1(3):187－189.

［2］Gejo R，Kawaguchi Y，Kondoh T，et al.Magnetic resonance imaging and histologic evidence of postoperative back muscle injury in rats［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(8):941－946.

［3］Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery［J］.Spine，1999，24(10):1023－1028.

［4］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127－1131.

［5］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2007.1066－1070.

［6］Suwa H，Hanakita J，Ohshita N，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2000，40(3):151－154.

［7］孫天勝，張志成.胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統的評估及初步應用［J］.脊柱外科雜志，2007，5(6):325－329.

［8］Guyer DW，Wiltse LL，Peek RD.The Wiltse pedicle screw fixation system［J］.Orthopedics，1988，11(10):1455－1460.

［9］Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.A histologic and enzymatic analysis［J］.Spine，1996，21(8):941－944.

［10］方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統入路內固定的比較研究［J］.中華骨科雜志，2009，29(4):315－319.