從護士執業資格考試改革探討臨床思維能力的培養1）

護士的臨床思維能力是指運用理論、智力和經驗對病人存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護理措施的決策能力。它是開展整體護理的必要前提與基礎，也是真正按照護理程序開展臨床護理工作的關鍵所在。一個優秀的臨床護士必須具備良好的臨床思維能力[1]。護士執業資格考試作為行業的準入考試，在2011年有了較大的變化，考試命題的參照點已由學校的教學培養目標轉向臨床護理實踐和對護理實踐人才的綜合素質要求。在我國現有的護理教育體制下，護理?？飘厴I生是臨床護理的骨干，一般要擔任臨床上主要的護理工作。因而重視護士執業考試對護生臨床思維能力培養的影響及導向作用是十分必要的。

1 護士執業資格考試改革

1.1 背景資料 全國護士執業資格考試是評價申請護士執業資格者是否具備執業所必需的護理專業知識和工作能力的考試，原則上每年舉行1次，實行全國統考。從1995年的試點考試開始，應屆畢業護生不能直接參加考試。自2009年開始，凡獲得省級以上教育和衛生部門認可的普通全日制中等（高等）學校護理、助產專業相應學歷證書，并在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習的畢業生均可申請參加護士執業資格考試[2]，并且具有護理（助產）專業本科以上學歷的人員不能免于護士執業資格考試。

1.2 大綱分析 2011年3月，衛生部人才交流服務中心組織專家編寫的并由全國護士執業資格考試專家委員會審定通過的《護士執業資格考試大綱（試行）》對考試的內容、形式和要求作了較大的調整：①將原4門考試科目（基礎知識、相關專業知識、專業知識和專業實踐能力）調整為2門（專業實務和實踐能力）；②考試內容編排形式由學科到系統，增加了護理問題和健康教育（重預防、近臨床）；③增加6門考試內容（精神障礙病人的護理、生命發展保健、中醫基礎知識、法規與護理管理、護理倫理和人際溝通），調整了部分疾病種類；④試題中臨床病例題比例增大；⑤考試大綱形式改變，無了解、熟悉、掌握之分，使抽象化考試內容更加具體[3]。

1.3 試題分析 2011年全國護士執業資格考試已于5月21日順利進行，并且護士執業資格考試委員會于2011年9月份下發通知，劃定2011年考試合格線為專業實務77分、實踐能力76分，一次考試通過2個科目為考試成績合格。結合學生回憶及相關資料，對2011年護士執業考試的試題分析如下。

1.3.1 考試題量、題型概況 每個科目中的試題類型分為A1、A2、A3／A4型題，都是單選題（見表1）。A1型題以判斷、記憶題為主，A2、A3／A4型題為病例分析題，即先提出一段簡要病例或敘述一個以病人（家庭）為中心的臨床情境，然后提出若干相關的問題，讓考生分析、判斷、處理。通過題型的變化可以看出，護士執業考試重點考核解決臨床問題層次的能力，即應用所理解的知識，解釋現象，綜合信息，然后做出判斷并決定下一步措施，獨立對新的臨床情況提出解決辦法[4]。

表1 2011年護士執業考試題量、題型情況 題

1.3.2 考試涉及的主要護理任務題量分布 主要護理任務是指在臨床工作初期（3年內）的護士在執業活動中常見的護理工作任務，共分為7類（見表2），根據新的考試大綱要求，護理任務強調在臨床工作中對病人實施評估、照護、治療、交流等的整體護理?？碱}中題量最多的護理任務為評估／評價活動（31.1%），即執行對病人的評估／評價（如評估生理狀況、采集各類標本、評價實驗室檢查結果、觀察治療效果、進行重復評估的程序等）。向病人和家庭提供教育支持（評估知識水平、解釋目前病人情況、提供健康知識和護理信息等）的健康指導的考題占總題量的第2位。

表2 考試涉及的主要護理任務題量分布 題

1.3.3 考試涉及的各類常見疾病題量分布 今年的護士執業考試內容編排由以往的學科（內科、外科、婦產科、兒科、基礎護理）改為系統，試題的臨床護理情境以各類疾病作為表現形式，綜合分析試題將其歸類如下：循環系統疾?。?6題），消化系統疾?。?1題），呼吸系統疾病（20題），傳染性疾?。?題），皮膚和皮下組織疾病（3題），妊娠、分娩和產褥期疾病（7題），起源于圍生期的疾病和狀態、新生兒與新生兒疾?。?1題），泌尿生殖系統疾?。?2題），精神障礙（6題），損傷和中毒（16題），肌肉骨骼系統和結締組織疾病（4題），腫瘤（11題），血液和造血器官及免疫疾病（3題），內分泌和營養及代謝疾?。?2題），神經系統疾?。?題），影響健康狀態和保健機構接觸因素、生命發展保健（15題）；其他知識模塊：基礎護理和技能（58題），法律法規與護理管理（10題），護理倫理和人際溝通（12題），中醫（2題）。

2 護士執業考試改革對護生臨床思維能力的要求

改革后的護士執業考試更加緊密地聯系臨床護理工作實際需要，體現整體護理，涵蓋臨床護理任務和護士工作職責。試卷中臨床綜合分析題（A2、A3／A4型題）占總題量的71.1%，較往年40%左右的比例有明顯提高。而且試題所涉及的疾病類型和護理任務都融合于臨床情境中，考生面對的是一個個立體、完整的臨床情境，需要考生應用臨床思維綜合運用所學的知識、技術和能力（護理任務）去解決病人的健康問題[5]。這樣的變化加強了臨床思維能力考核，使考試真正起到判斷考生是否具備勝任臨床護理工作的基本能力。但對剛完成3年在校學習、臨床經驗并不豐富的學生來說，難度加大了[6]。臨床思維是一個綜合過程，臨床思維能力的培養也非一時就能達到。護士的培養一般經過理論學習、見習、實習，最后到臨床工作階段，國內外對護理學生在見習、實習特別是臨床工作階段的臨床思維能力培養的研究較多，而對于護生在學校理論學習期間的臨床思維能力的培養研究較少，因而通過系統的課程教學改革培養護生的臨床思維能力是十分必要的，并且在教學過程中，不單是單一的臨床思維能力的培養，而是系統（綜合）的臨床思維的能力的培養才能讓學生在分析問題時游刃有余，這對學生提出了更高的要求，也給教學提出了更高的要求。

3 提高臨床思維能力有效途徑的建議

3.1 教學內容改革 護士執業考試內容編排以系統為單元進行，注重了學科間的整合，重點考查考生綜合運用所學知識解決臨床問題的能力，基于護士執業考試的導向作用，護理類課程教學內容和課程體系如何與執考保持一致是廣大教育工作者急需解決的問題。目前部分院校實施了“以器官系統為中心”的課程教學模式的改革[7]，主要是將具有關聯性的基礎醫學課程內容進行重組和優化，淡化學科意識，強調醫學課程之間的內在聯系，便于學生形成醫學的臨床整體概念；臨床護理類課程教學改革主要是將內外科護理內容進行系統整合，按照器官系統和人的基本需求為主線，護理程序為框架，系統闡述了疾病的發生、發展與轉歸，強調如何以整體護理的思想進行疾病的預防、治療、護理和康復[8，9]。因而積極推廣“以器官系統為中心”的課程設置模式，擺脫醫學專業課程結構對護理課程設置的困擾是護理類課程教學改革的方向。

3.2 教學方法改革 教學方法對教學質量的提高起著至關重要的作用。教學方法手段的改革應以學生為中心，培養護生的自學能力、訓練護生的基本臨床操作技能，從而培養護生獨立思考、綜合運用知識解決臨床問題的能力。護生一般對于機械性記憶的題目，可較好地回答，但對于需要靈活應用課本知識分析的題目，能回答正確的則大大減少[10]。近年來，執考臨床病例的考題臨床比例增加并體現了多學科相互滲透、融會貫通，這對考生的臨床思維能力要求更高。因此，為加強教學內容與臨床的聯系，教學上提倡應用病案分析教學法、PBL教學法、CBL（case－based learning）教學法、辯論式教學法和參與式教學法等以提高學生靈活應用課本知識的能力[11]。

3.3 考核方法改革 通過修訂課程考試大綱和改革考試方法，注重對護生臨床思維能力的考查是檢驗教學效果的一種客觀、有效的手段。以前的考試題型一般包括選擇題、名詞解釋、填空題、問答題、論述題等，根據現在護士執業考試的改革，考試時可加大選擇題的比例，特別是A2、A3／A4型題的比例，適當刪除名詞解釋或填空題。通過改革考試方法，找到兼顧考查護生臨床思維能力和其他知識、能力、素質的考試方法。

綜上所述，隨著生物－心理－社會醫學模式的確立和整體護理的發展，全面強化和提高護理學生的綜合素質，培養護生嚴謹和理性的臨床思維能力是護理教育的主要目標之一。因此，如何轉變教學觀念、調整教學模式、改革教學內容、探索新的教學方法，使學校護理教育與護士執業考試要求接軌，并突出對護生臨床思維能力的培養，將成為各護理院校和護理專業教師必須認真面對的重要課題。

[1] 王志紅，徐燕，郭璐璐.談加強對護理本科學生臨床思維能力的培養[J].解放軍護理雜志，2002，19（4）：51－52.

[2] 中華人民共和國國務院.護士條例[M].北京：中國法制出版社，2008：1.

[3] 全國衛生專業技術資格考試專家委員會.全國護士執業資格考試指導[M].北京：人民衛生出版社，2011：2.

[4] 凌玉.從護士執業考試看新畢業護士的在職培訓[J].中華護理雜志，2007，42（3）：260－261.

[5] 唐魯.基于臨床實踐的護士執業資格考試內容體系的構建[D].上海：中國人民解放軍第二軍醫大學，2010：5.

[6] 劉瑾.以護士執業資格考試大綱為導向的內科護理學教學改革嘗試[J].職業衛生教育，2011，29（13）：90－91.

[7] 李紅玉，盧祖洵.以器官系統為中心教學模式在高等護理教育中的實踐研究與評價[J].中華醫學教育雜志，2008，28（2）：33－36.

[8] 張清.內外科護理學[M].北京：清華大學出版社，2010：9.

[9] 劉華平.內外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：9.

[10] 凌玉.我國護士執業考試的進展[J].中國護理管理，2007，7（6）：42－43.

[11] 余尚昆，董小文，鄒俊平.考前輔導對提高應屆畢業生護士執業考試一次通過率的體會[J].衛生信息，2011，24（3）：1500－1502.