護士心肺復蘇技能培訓方法及復訓時間的研究1）

心搏驟停是臨床最危急的情況，立即進行心肺復蘇（CPR）是搶救生命最關鍵的措施。臨床護士與病人接觸最密切，常是最先到達發生心搏驟停的現場者[1]，因此護士必須掌握CPR技能。研究表明，重視護士CPR技能培訓，尤其是CPR技能中的基礎生命支持（BLS）技能的培訓與考核非常必要[2]。國外研究揭示，臨床護士接受CPR－BLS技能培訓后能夠立即充分實施這項技術，但培訓后6個月重新測試則技能保留明顯下降，培訓后12個月再次測試則技能保留降至培訓前水平[3]。本研究采用3種方法對護士進行CPR－BLS技能培訓，并在培訓后不同階段進行考核，旨在探討臨床護士CPR－BLS技能培訓的最佳方法及最優的復訓時間，為進一步優化護士的在職培訓提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月分層隨機抽取浦東新區13所醫院護士240人（進修生及實習生除外），進行CPR－BLS技能培訓及跟蹤考核。其中一級醫院10所、二級醫院3所，均為女性，年齡19歲～52歲（27.33歲±8.56歲）；護齡1年～26年（10.93年±7.87年）；中專59人（24.58%），大專147人（61.25%），本科34人（14.17%）；護士81人（33.75%），護師117人（48.75%），主管護師42人（17.50%）；受過 CPR培訓者184人（76.67%），未受過CPR培訓者56人（23.33%）。

1.2 方法 按隨機數字表將護士分為講授組、圖片組、碟片組，每組80人，分別采用講授互動練習法、圖片自我指導練習法、分步光碟指導練習法對護士進行CPR－BLS技能培訓。3種方法培訓的時間均為3.5h。各組培訓前CPR考核成績差異無統計學意義。

1.2.1 培訓方法 ①講授互動練習法，采用互動教學方式，首先由指導老師邊講解邊在復蘇模擬人上進行CPR技能示范操作，然后發給研究對象成人單人CPR－BLS操作評價表，研究對象在復蘇模擬人上充分練習，練習期間指導老師答疑并在練習現場指導操作，發現問題及時糾正。②圖片自我指導練習法，現場發給每個研究對象1本CPR－BLS圖片講義和成人單人CPRBLS操作評價表，③分步光碟指導練習法，現場應用多媒體設備首先播放CPR－BLS操作光碟，然后發給研究對象成人單人CPR－BLS操作評價表，研究對象在模擬人上根據碟片分步驟充分練習，然后整合練習，練習期間可按自身需要反復播放光碟，老師現場指導并及時糾正錯誤。

1.2.2 考核方法 ①考核人員：成立CPR－BLS操作考核質控小組，均為高年資的主管護師，所有研究對象的5次考核，均由相同的考核人員組承擔，但不知研究對象的組別。②考核工具：根據復旦大學出版社的《臨床護理教程》中的心肺復蘇術評價標準[4]，自行設計CPR－BLS技能考核評分表。經5位臨床急救醫療、護理專家評審，通過20個樣本測試，Cronbach’sα為0.76。③考核時間：培訓前、培訓后立即、培訓后3個月、培訓后6個月及培訓后12個月分別對研究對象進行模擬場景CPRBLS操作考核。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 3組護士培訓前后不同時間CPR－BLS得分情況（±s） 分

表1 3組護士培訓前后不同時間CPR－BLS得分情況（±s） 分

個月圖片組 80 53.99±17.70 79.62±7.46 77.69±7.19 78.26±組別 人數 培訓前 培訓后立即 3個月 6個月 1213.46 76.83±9.52碟片組 80 58.85±12.33 85.85±5.50 81.75±4.08 84.53±7.49 81.56±8.24講授組 80 61.73±7.40 90.82±4.77 78.53±5.56 84.60±7.07 80.31±7.98

表2 護士培訓后CPR－BLS得分的重復測量方差分析結果

進一步經重復測量方差分析的兩兩多重比較，各組間不同時間點護士CPR－BLS得分比較結果顯示，除圖片組3個月和12個月，碟片組培訓后立即和6個月、3個月和12個月，講授組3個月和12個月外，其余得分差異均有統計學意義（P＜0.01）。各時間點不同組間得分比較結果顯示，除3個月時圖片組和講授組，6個月、12個月時碟片組和講授組外，其余得分差異均有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 護士CPR操作技能培訓的重要性 心肺復蘇術是搶救生命最基本的關鍵技術和方法，對心搏呼吸驟停病人及時、有效地實施CPR對于提高急救成功率、降低院前死亡率具有重要的意義[5]。約1／3的心搏驟停發生在醫院[6]，護士通常是院內病人病情變化的第一目擊者，熟練掌握CPR技能對于心搏呼吸驟停病人的搶救至關重要。除了CPR相關理論知識的學習，必須進行CPR操作技能的反復培訓，才能在緊急情況下熟練、規范的施行CPR[7]。然而有調查發現，社區醫護人員僅有35.6%參加過心肺復蘇培訓，護士心肺復蘇操作合格率僅為45.6%[8，9]。本研究中參加過CPR培訓者占76.67%。李葉芳等[10]研究發現，30.4%的醫務人員在病人心搏呼吸驟停后不能正確施行CPR，CPR操作方法不熟悉不規范和按壓部位不準確是心搏呼吸驟停病人復蘇失敗的重要原因。因此，對于醫療服務一線的護士進行CPR操作技能培訓已刻不容緩，這不僅符合衛生部對綜合性醫院及社區醫院護士進行技術支持及培訓的要求，也符合護士對急救知識與技能的培訓意愿[7]。

3.2 應用最佳方法是CPR培訓效果的關鍵 心肺復蘇的培訓質量、培訓方法、心肺復蘇指南及生命鏈的執行情況與心搏驟停病人的預后息息相關[11]。在我國，多數臨床護士僅在院校學習過CPR技術，畢業后培訓機會少，培訓方法單一，多為集中理論講解，由于時間及復蘇模擬人有限，很少有充分的操作練習，培訓效果不理想[12]。本研究結果顯示，3種方法均能有效提高護士的CPR－BLS操作技能。不同的培訓方法在培訓后立即CPRBLS差異有統計學意義（P＜0.01），采用講授互動練習法進行CPR培訓效果最佳。有研究認為光碟指導法能形成感官上的反復刺激，所獲信息量大，能獲得較好的CPR培訓效果[13]，而在洪都拉斯的一項研究表明，由于光碟法的復雜性及缺乏互動并不適合發展CPR教學[14]。圖片自我指導練習法對護士的自學能力要求較高，這可能是該方法未能獲得最佳培訓效果的原因。講授互動練習法中，指導老師講解并在心肺復蘇模擬人上逐步示范，心肺復蘇模擬人帶有反饋的計算機，提示通氣／按壓正確與否，面板顯示出正確和錯誤的通氣／按壓頻率，便于護士及時糾正錯誤。同時護士在復蘇模擬人上練習時可與指導老師互動，通過指導老師的正確手法及生動講解引導護士的練習，激發護士的學習興趣，增強護士的CPR－BLS實際操作技能。指導老師的引導與建議亦能增強護士的操作自信心，這種自信不僅能激發護士的培訓熱情，更能促進護士遇到心搏驟停病人時有效使用CPR的行為[15]。臨床實踐中，護士面臨的不僅是心肺復蘇操作，還受到環境因素、人為因素、時間條件因素等影響，本研究模擬院外場景考核，創設各種情景以培訓護士在應急環境下的問題觀察、有意義的信息收集、綜合分析判斷、救援、實施干預的能力[16]，以促進其有效的CPR行為。CPR相關研究提示，應注重最佳培訓方法及培訓資料的選擇，從而有效保證培訓效果及技能保留[17]。實際操作中，可因材施教，將不同的培訓方法結合使用，理論是實踐的基礎，認知能力的發展和技能的獲得與促進必須在獲得知識和理解的基礎上進行[18]。

3.3 定期復訓是培訓效果的保障 德國著名心理學家艾賓浩斯的遺忘曲線表明，遺忘是有規律的，遵循先快后慢的原則，遺忘速度最快的時間是在記憶的最初階段。研究表明，CPR技能培訓后其技能保留情況不容樂觀，為2個月～6個月，其后技能遺忘明顯[17，19，20]。本研究顯示，3種培訓方法在培訓3個月后均有明顯的技能遺忘，重復測量方差分析結果顯示，護士CPRPLS得分4個時間點的變化有統計學意義，分組因素和時間因素存在交互作用，其技能隨時間的變化而逐步退化，培訓后6個月成績較3個月略高，分析可能與提前告知考核時間有關。Smith等[19]研究顯示，影響護士CPR技能保留的消極因素有不充分的操作練習、不連續的培訓、缺乏監管等，促進護士技能保留的積極因素有持續的操作練習、指導老師的正確示范、多媒體技術的應用等。本研究表明，定期復訓是CPR培訓效果的保障，對臨床護士應3個月進行CPR技能的復訓。應建立相應的醫學繼續教育和重復技能培訓、再培訓時間規定及定期考核機制，將CPR培訓列入醫院規范化培訓中，明確技能復訓時間，實行系統化、規范化培訓[21]。2010年美國心臟協會發布了《2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南及治療建議》[22]，重申高質量CPR的重要性，除更新了心肺復蘇BLS及高級生命支持（ACLS）的技術外，更強調定期再培訓的重要性。護士處于急救醫療服務的最前沿，一定要掌握、更新與急救有關的知識及技術，為心搏驟停病人實施有效地搶救[23]。

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