急診冠狀動脈內支架術后無復流機制探討與臨床分析

遼寧省阜新市中心醫院循環內科 （阜新123000）

孫 暢 趙 月

急性心肌梗死（Acute myocar dial infarction，A MI）相關病變多數是因為血栓形成而致閉塞完全，然而卻有著基礎性狹窄程度不高的特點，能夠采用適合直接經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous transl u minal coronary intervention，PCI）進行治療，急診對A MI患者進行直接PCI是一項有效的治療措施，并在臨床上廣泛開展［1］。然而在冠狀動脈復通后往往會發生無復流現象，令嚴重缺血乃至于瀕臨壞死的心肌組織不能及時有效地恢復血流灌注，因此單純PCI不能完全解決A MI中的出現無復流（no-reflow）現象。無復流是指經過PCI術后機械性阻塞得到解除，同時在冠脈造影上能夠得到管腔達到再通的證據，而在殘余狹窄≤10%時，冠狀動脈仍然存在著前向血流障礙的情況。無復流是一種PCI后較為常見的并發癥，增加了住院死亡和心肌梗死發生率5～10倍。

本研究以冠狀動脈內支架術加以β受體阻斷劑干預為實驗對照，探討單純冠狀動脈內支架術后對A MI患者發生無復流現象的發生機制。

對象與方法

1 研究對象 2007年1月至2010年1月于我院接受冠狀動脈內支架術的150例冠心病患者，入選本次研究的150例患者其中男性為100例，女性為50例，年齡在35～76歲之間，平均年齡為58±8.7歲。隨機分為支架置入術組+安慰劑組（對照組）與支架置入術+普萘洛爾組（實驗組）。術前造影檢查顯示病變部位為左前降支為71例、回旋支為32例、右冠狀動脈為47例。癥狀開始到再灌注時間為60～700 min，平均時間為250±64 min。所有患者中，有高血壓病史的病例為67例，有糖尿病病史的病例為62例，有吸煙史82例。入選標準：①缺血性胸痛130 min，含服或靜脈注射硝酸甘油不能緩解；②心電圖至少2個肢體導聯或相鄰胸導聯ST段抬高≥0.1 mV；起病12h以內。

2 介入手術方法 支架置入方法、最大擴張壓大小由術者在手術中自行決定，支架置入后殘余狹窄≤15%、邊緣無夾層即為支架置入成功。如殘余狹窄＞15%，再次以更高壓力擴張。直接置入支架時，如支架無法通過梗死相關動脈（IRA），退出支架，再以稍小球囊預擴張后置入原支架。所有介入治療一般只處理IRA，其他病變在首次術后1周后擇期處理。

3 TI MI分級標準 0級為無灌注，冠脈造影表現梗死相關動脈完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位；1級為少量灌注，冠脈造影表現有少量造影劑通過狹窄部位，遠端動脈血管床不能充分顯影；2級為部分灌注，冠脈造影表現造影劑能通過狹窄部位，并能讓遠端血管床顯影，但造影劑流經狹窄部位的速度較慢；3級為完全灌注，冠脈造影表現造影劑能迅速通過狹窄部位并能讓遠端血管床快速充盈，狹窄部位前后造影劑流速一致。

結 果

1 術后臨床特征 本次研究的150例的兩組患者中，共有18例患者出現PCI后出現無復流現象，其余132例患者在冠狀動脈內支架術后恢復了正常血流，無復流現象的發生率為12%。術前與術后TI MI血流分級對比如表1。

表1 兩組術前與術后TI MI血流分級比較（±s）

表1 兩組術前與術后TI MI血流分級比較（±s）

P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 ≤0.01＞0.05＞0.05 ≤0.05

2 冠狀動脈內支架術+安慰劑與冠狀動脈支架術+普萘洛爾兩組術后血管內皮功能的比較 冠狀動脈支架術+普萘洛爾組的患者在手術前一周至術后第二天每天連續服用普萘洛爾15μg／kg，而安慰劑組則使用生理鹽水代替，使用量為1 ml／kg。術前與術后檢測血管內皮功能指標：內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（v WF）。從檢測數據得出：術前ET-1、一氧化氮NO、v WF的對照組與實驗組無顯著差異；術后實驗組與對照組比較ET-1的P值為＜0.01，有顯著統計學差異；實驗組與對照組NO的P值＜0.05，有統計學差異；實驗組與對照組v WF的P值＜0.05，差異有統計學意義。對照組術后與術前對比，ET-1與NO有統計學差異，t值分別是32.263與42.483，P值均≤0.001，v WF無統計學差異，t值為2.279，P值為0.133；實驗組術后與術前對比，ET-1、NO、v WF均有統計學差異，t值分別是72.085、77.568及9.521，ET-1 P值為0.002，NO及v WF P值均≤0.001，見表2。

表2 兩組術前與術后血管內皮功能的比較（±s）

表2 兩組術前與術后血管內皮功能的比較（±s）

注：各組術后與術前對應指標比較有統計學差異＊P＜0.01

t值 0.0278 0.211 0.041 7.692 5.970 4.320 0.403 0.069 0.0005 P值 0.868 0.646 0.839 0.006 0.016 0.039 0.526 0.792 0.981

討 論

急性心肌梗死是發生在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，由于各種誘因引起急性血管血栓閉塞性病變，急性心肌梗死發生后短時間內細胞水平上即可出現心肌細胞腫脹，間質水腫等改變；缺血如不能及時糾正，數小時后繼而出現心肌纖維壞死、梗死區域擴大，從而造成心肌局部收縮舒張功能受損以及對整體心室功能的破壞。A MI后出現的循環血流動力學改變是進展性的由初期的局部性心室功能障礙發展到晚期的全心室功能障礙。

急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）急性心肌梗死能與靜脈溶栓一樣對冠脈再通有著較高的成功率，能令冠狀動脈血流及心肌再灌注及時充分地得到恢復，縮短缺血時間，從而盡可能保存及恢復患者左心室功能，降低嚴重心功能衰竭和心源性休克的發生，對患者長期預后有著積極的作用，是早期的最優化治療。但PCI術中及術后冠脈微血管痙攣、微血管的再灌注損傷、冠脈微血管血栓形成、冠脈栓塞及冠脈微血管的完整性破壞等導致心肌灌注不充分嚴重影響了急診PCI手術效果，并會誘發無復流現象的出現。在急診PCI的基礎上如何降低并發癥的發生率及進一步降低AMI患者病死率，改善患者的生活質量是臨床較為困難的問題，也是臨床研究熱點。

本研究發現，血管內皮功能的恢復情況對PCI術后的無復流發生率起著重大的作用，普萘洛爾是一種常用的β受體阻斷劑，除了能減低心肌耗氧量，提高心肌再灌注外，還能保護血管內皮連接，促進血管內皮功能的恢復。

血管內皮功能紊亂除了是動脈粥樣硬化并發癥發生的初始環節，同時也是冠狀動脈內支架術后無復流現象的發生的關鍵環節。NO［2］與ET-1［3］是血管內皮細胞所釋放的有著相互抑制效應的血管活性物質，在處于病理狀態下，兩者釋放出現失衡，NO／ET-1比例下降，從而誘發血管痙攣以及血管功能麻痹的發生。而血漿v WF［4］是來源于血管內皮細胞及血小板，當血管內皮受到損傷后，內皮細胞受到刺激時能令v WF合成與釋放增加，促進纖維蛋白原合成，血流粘滯度增高，血管運動能力下降。因此，這三種指標可用作判斷血管內皮受損情況及血管內皮功能的恢復情況。

實驗組中，運用了普萘洛爾進行輔助治療后，血管內皮功能指標的ET-1、NO及v WF與對照組比較，改善數據都有著顯著統計學差異，NO與對照組比較，上升水平更高，達到68.11±18.94μmol／L，而ET-1與v WF則下降更明顯，分別從術前的85.56±24.61pg／ml與118.7±52.44%下降到術后的56.43±16.65pg／ml及96.3±34.6%。

圍手術期，通過使用普萘洛爾對冠狀動脈內支架手術患者進行輔助治療，能夠明顯促進術后的血管內皮功能的恢復，降低術后“無復流”現象的發生。此治療方案值得作為一種冠狀動脈內支架術的輔助性治療的新思路進行推廣。

［1］Rezkalla，S.H.and Kloner，R.A.Coronar y no-reflow pheno menon：Fro m the experi mental laborator y to the cardiac catheterization laboratory.［J］Catheterization and Car diovascular Interventions，2008，72：950–957

［2］Kourembanas S.Carbon Monoxide and Heme Oxygenase in the Regulation of Pul monar y Vascular Function and Structure.Textbook of Pul monary Vascular Disease.J.X.J.Yuan，J.G.N.Garcia，J.B.West etal，Springer US，2011：779-786.

［3］Arturo J.Cardounel，Hong mei Cui，etal.Evidence for the Pathophysiological Role of Endogenous Methylar ginines in Regulation of Endothelial NO Production and Vascular Function［J］.The Jour nal of Biological Chemistr y，2007，282：879-887

［4］Lund A K.Oxidants and Endot helial Dysf unction.Co mprehensive Toxicology［J］.A M.Charlene Oxford Elsevier，2010：243-274.