低分子肝素抗凝治療在急性心肌梗死溶栓中早期應用的臨床觀察

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中西醫結合醫院急診科 （武漢430022）

丁洪濤 周 軍△

急性心肌梗死（Acute Myocar dial Infarction，A MI），是因較為嚴重且持久的缺血導致部分心肌發生急性壞死，屬心內科臨床常見危急重病，且近年來發病率呈增高趨勢［1］。其臨床主要表現為胸骨后持續劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、發熱、心肌酶譜異常以及相應心電圖改變等。關于本病的治療，早期靜脈溶栓的療效較為確切，但溶栓抗凝藥物在溶栓抗凝的同時，可通過釋放和激活凝血酶使血小板活化，同時因梗死導致的冠狀動脈內壁損傷及促凝物質的存在，導致了再次梗死發生率的居高不下［2］。筆者通過對39例A MI患者在溶栓治療前給予低分子肝素治療，取得了較好的效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2010年1月至2011年6月收治的AMI患者78例，男56例，女22例，年齡45～77歲，平均年齡59.1±19.2歲。所有患者均符合中華醫學會心血管病分會的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中關于A MI的診斷標準，且心電圖均有不同程度STT段抬高，其中急性前壁梗死32例，下壁梗死19例，前間壁梗死11例，下壁+右室梗死9例，前壁+右室梗死7例，所有患者均符合中華心血管病雜志編委會制定的A MI溶栓療法參考方案中關于溶栓治療的適應證。將上述患者隨機分為觀察組與對照組，每組39例，兩組在性別、年齡、發病時間、梗死部位、基礎疾病等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 一般治療：所有患者均于入院后立即給予持續吸氧、心電監護、鎮痛，囑絕對臥床休息，化驗血常規、血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、血小板（PLT）、出凝血時間、凝血酶原時間（PT），同時結合患者心率、血壓及心功能等具體情況酌情給予靜脈滴注單硝酸異山梨酯，并給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等血管舒張藥物，口服阿司匹林，監測心肌酶譜及出凝血時間和心電圖。

2.2 觀察組：患者入院后即給予腹壁皮下注射低分子肝素5000IU，隨即給予尿激酶150萬單位加入生理鹽水100 ml內于30 min內靜脈滴注完畢。溶栓治療開始后再給低分子肝素5000IU腹壁皮下注射每12h1次，連用7d。

2.3 對照組：入院后溶栓治療前不給低分子肝素，予尿激酶150萬單位加入生理鹽水100 ml內靜脈溶栓治療，而在溶栓治療開始12h后方給予低分子肝素5000I U腹壁皮下注射，每12h1次，連用7d。

3 療效觀察 經上述治療7d后，對比兩組A MI再通率、再通時間、心電圖ST-T段改變、再梗死發生率以WT及病死率情況。

3.1 再通標準［3］：具備下列2項者即可考慮為冠脈再通，但①與③組合除外：①溶栓治療開始后的2～3h內，胸痛癥狀基本消失；②心電圖ST-T段在溶栓治療開始后2h以內回落幅度≥50%；③溶栓治療開始后2～3h內，房室阻滯或束支阻滯消失，或有明顯改善，出現室性自主心律，或下壁心肌梗死者出現一過性竇性心動過緩甚至竇房阻滯，伴或不伴低血壓；④CKMB峰值提前至病后的14h內，或CK峰值提前至病后16h內。

3.2 再梗死診斷標準［4］：①胸痛癥狀再次出現，持續≥30 min，休息、含服硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖2個相鄰胸導聯或肢體導聯ST-T段再度抬高≥0.2 mV，持續≥30 min，CK-MB水平再次升高。

3.3 電圖監測溶栓治療后12導聯心電圖監測：密切觀察其ST-T段改變，并與入院時進行對比，比較兩組患者心電圖ST-T段回落≥50%的時間。

3.4 不良反應及病死率：觀察兩組消化道出血、腦出血等重要組織器官出血傾向情況，并進行對比。

4 統計學分析 所有數據均采用SPSS13.0軟件處理，均數比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者冠脈再通率與再通時間 經過上述方法治療，觀察組39例患者中有35例達到上述再通標準，再通率為89.7%，再通時間平均1.4±0.5h；對照組26例達再通標準，再通率66.7%，再通時間1.9±0.6h。兩組再通率及再通時間之間相比，差異顯著（P＜0.05或0.01）。詳情見附表。

附表 兩組冠脈再通率與再通時間對比情況

2 兩組心電圖ST-T段回落情況 經上述方法治療1周后復查心電圖，與治療前相比，觀察組ST-T段回落≥50%所需時間為2.6±0.6h，顯著低于對照組的3.3±0.8h，兩組相比，差異顯著（t＝4.3715，P＜0.01）。

3 再梗死率比較 觀察組再通后僅1例發生再梗死，再梗死率為2.9%（1／35），對照組則有5例發生再梗死，再梗死率為19.2%（5／26），兩組相比差異顯著（χ2＝4.5097，P＜0.05）。

4 不良反應及病死率情況 兩組患者經上述治療后均未發現消化道及腦等重要組織器官出血其概況。觀察組出現3例注射部位皮下淤血，占7.7%，對照組出現4例，占10.3%，兩組相比無顯著差異（P＞0.05）。觀察組出現2例、對照組1例死亡，均為未達再通標準患者，兩組病死率比較無統計學差異（P＞0.05）。

討 論

A MI主要觸發因素是冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂，引起血小板粘附聚集并活化，導致血栓形成。關于本病的治療，早期靜脈溶栓是目前國內外公認的療效肯定且較為安全的冠脈血管再通療法。該方法可通過使部分或全部梗塞的冠狀動脈再通，以最大限度降低心肌梗死面積、降低并發癥發生率、提高生存率的目的。靜脈溶栓治療原則上是越早越好，若能夠在早期使阻塞的冠脈血管再通，在縮小心肌梗死范圍的同時可挽救已缺血瀕死的心肌，且對于防止心室重構、心功能的保護也有較為理想的作用［5］。溶栓治療開始至冠脈再通的時間與溶栓開始時間呈線性相關，在A MI發病后的最初4小時是搶救瀕死心肌最理想的時間［6］。有專家提出，溶栓前的肝素抗凝治療可能導致出血等并發癥［7］，而近期有學者提出，早期低分子肝素的應用對于急性心肌梗死患者可顯著提高溶栓成功率。且為了提高溶栓治療成功率，已將以往溶栓治療開始后6h應用低分子肝素抗凝治療的方法改為早期應用，該方法近年來也收到越來越多的關注。

A MI患者冠狀動脈阻塞發生過程中，凝血機制的激活起到了極其重要的作用，而這也正是低分子肝素應用于A MI溶栓治療的基礎。低分子肝素具有較強的纖維蛋白溶解促進作用，同時進入人體后可形成凝血酶-抗凝血酶復合物，以抑制凝血酶作用的發揮，并可通過肽鍵的五聚糖改變抗凝血酶的構象，加速對Xa凝血因子的抑制作用，協助溶栓［8］。由于血栓的溶解暴露，可激活血小板以及凝血酶的活性，導致新的血栓形成。而此時低分子肝素即可與凝血酶Ⅲ特異結合，改變該凝血酶結構，從而抑制其活性，阻止凝血的進程。同時低分子肝素還可通過與抗凝血酶Ⅲ的接觸起到對Xa因子的抑制作用［9，10］。因此，在A MI的溶栓治療過程中，早期應用低分子肝素可抑制溶栓前后局部新血栓的形成。筆者對39例A MI患者在入院后即給予低分子肝素之后給予尿激酶溶栓，并在溶栓治療開始后再次給予低分子肝素治療，與對照組進行對比發現，觀察組再通率為89.7%，顯著高于對照組的66.7%（P＜0.05）；且觀察組再通時間顯著低于對照組（P＜0.01）；觀察組溶栓再通后再梗死率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組ST-T段回落至≥50%所需時間為顯著短于對照組（P＜0.01）；而在兩組治療過程中出現的不良反應以及兩組患者病死率之間的比較中卻并未發現顯著差異（P＞0.05）。

綜上所述，對于A MI的溶栓治療，早期應用低分子肝素可顯著提高再通率，降低再梗死率，縮短再通及ST-T回落時間，但并未增加患者治療過程中的出血風險，更沒有增加患者病死率，可更好的改善患者預后。

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