急診內(nèi)科患者意識(shí)障礙原因分析

南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 （南通226001）

蔡丹磊

意識(shí)障礙是急診內(nèi)科常見的臨床急癥之一，病因復(fù)雜，病情危重，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)正確診斷治療將造成患者死亡［1］，但有關(guān)臨床病因的相關(guān)統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)較少，無法指導(dǎo)臨床。為總結(jié)臨床急救經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床治療，本研究經(jīng)回顧性分析本院2006年3月至2010年10月收治的421例意識(shí)障礙急診患者詳細(xì)臨床資料，探究急診內(nèi)科意識(shí)障礙常見病因構(gòu)成及診斷，指導(dǎo)臨床診斷治療。

資料與方法

1 一般資料 421例患者其中男性286例，女性135例；年齡21～78歲；嗜睡者58例，意識(shí)模糊101例、昏睡者108例、昏迷者122例、譫妄者71例。伴有發(fā)熱者86例，伴有高血壓者68例，伴有腦膜刺激征者35例，伴有輕至中度發(fā)紺者82例，伴有腦膜刺激征82例，伴有瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失者112例。

2 輔助檢查 421例患者中血常規(guī)白細(xì)胞升高者132例；肝功能異常者164例，腎功異常者165例，血糖升高者（＞11.1 mmol／L）186例，血糖降低者（＜3.5 mmol／L）32例，電解質(zhì)紊亂者56例。血?dú)夥治鲋泻粑运嶂卸菊?02例，代謝性酸中毒者86例，代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒者68例。小便常規(guī)中尿糖陽性者42例，尿酮體陽性33例；顱腦CT明確診斷腦出血85例，腦梗死68例。

3 方 法 詳細(xì)詢問隨診人員患者既往病史并系統(tǒng)查體，迅速判斷患者意識(shí)障礙程度；再根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)體征結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷。

4 意識(shí)障礙判斷依據(jù) 患者對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。依據(jù)不同程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、譫妄和昏迷。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)或方差分析。

結(jié) 果

所有病例經(jīng)檢查最后明確病因：急性腦血管疾病組195例，其中腦出血85例，腦梗死68例，蛛網(wǎng)膜下腔出血42例；急性外源性中毒組158例：CO中毒38例，藥物中毒52例，有機(jī)磷中毒21例，酒精中毒47例；各種病因引起的腦病組70例：急性感染性疾病50例，肝性腦病12例，肺性腦病8例；內(nèi)分泌相關(guān)性疾病組55例，其中糖尿病酮癥酸中毒23例，低血糖32例；其他如中暑、溺水、創(chuàng)傷等引起意識(shí)障礙32例。各組之間進(jìn)行比較，均有明顯的統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01），見附表。

附表 各種急診內(nèi)科病因構(gòu)成

討 論

意識(shí)狀態(tài)主要指人們對(duì)客觀環(huán)境以及主觀自身的認(rèn)識(shí)。即指環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)。意識(shí)狀態(tài)的清晰度、范圍和內(nèi)容的分析和判斷，對(duì)確定意識(shí)狀態(tài)是否正確，有重要的臨床意義。意識(shí)障礙是指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡／意識(shí)模糊／昏睡直至昏迷；另一種是以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級(jí)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，包括意識(shí)模糊／定向力喪失／感覺錯(cuò)亂／躁動(dòng)不安／言語雜亂等［2］。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：急性腦血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂及其他是引起急診內(nèi)科意識(shí)障礙的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。①其中急性腦血管疾病患者意識(shí)障礙發(fā)病率最高。腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血是引起意識(shí)障礙的主要腦血管疾病，近年來發(fā)病率逐漸升高，考慮原因可能與生活水平的日益提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變有密切關(guān)系。腦出血多發(fā)于中老年人，引起意識(shí)障礙的程度與出血部位及多少有密切的關(guān)系，常伴有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，有情緒激動(dòng)、用力過度等明顯誘因，常伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，顱腦CT可明確診斷；腦梗死患者多在夜間發(fā)病，無明顯誘因，常伴有偏癱，昏迷程度一般較輕，顱腦MIR可鑒別。蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于中老年人，常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、肌肉強(qiáng)直等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可迅速昏迷，CT掃描可鑒別；②外源性中毒在我國(guó)急危重疾病構(gòu)成比也呈上升趨勢(shì)［4］，患者大多有明確的中毒病史及典型的臨床表現(xiàn)，如有機(jī)磷中毒典型表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、流涎、大汗、肌肉震顫及大蒜樣氣味等；急性酒精中毒表現(xiàn)為顏面潮紅或蒼白，呼吸緩慢，心率加快，呼氣、嘔吐物中有明顯的酒味；CO中毒大多發(fā)生于冬季，室內(nèi)煤爐取暖不當(dāng)所致，典型表現(xiàn)為口唇及黏膜呈櫻桃紅色；超大劑量服用安眠藥引起意識(shí)障礙的患者以青年女性居多，多有情緒不穩(wěn)定。③各種腦病最常見的是急性感染性疾病引起的，肺性腦病多有肺病病史，病情逐漸加重，可先表現(xiàn)為興奮、煩躁不安等癥狀，病情持續(xù)加重時(shí)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、抽搐及呼吸抑制等，可伴紫紺、球結(jié)膜水腫、木僵等，動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢奝a O2明顯下降，PaCO2明顯升高，診斷不難。肝性腦病多見于40～50歲患者，有肝病病史，典型表現(xiàn)包括面色晦暗、蜘蛛痣、皮膚、鞏膜黃染，門靜脈高壓等即可診斷。尿毒癥腦病常有腎病史，典型表現(xiàn)為腎性貧血、水腫、高血壓、少尿甚至無尿，尿常規(guī)、腎功可見異常，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。④內(nèi)分泌代謝紊亂隨著糖尿病發(fā)病率升高而逐漸增加，糖尿病酮癥酸中毒常有皮膚黏膜干燥、酮體氣味、眼球內(nèi)陷、酸中毒大呼吸等表現(xiàn)；高滲性非酮癥性昏迷多出現(xiàn)在50歲以上的患者，有失水或液體攝入少的誘因；低血糖昏迷前常有心悸、乏力、出汗、面色蒼白等，檢測(cè)血糖即可診斷。⑤其他。中暑、溺水等不多見。中暑有高溫下工作或熱輻射史，出現(xiàn)高熱、面色紅赤、無汗、血壓下降、呼吸急促等癥狀。

綜上所述，急性意識(shí)障礙病情危重，病因多種多樣，因此要求接診大夫經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)水平較高，還要沉著冷靜，根據(jù)病史、相關(guān)檢查及特殊體征進(jìn)行迅速判斷，做出準(zhǔn)確治療。本研究結(jié)果顯示急性意識(shí)障礙以急性腦血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂最常見，可根據(jù)相關(guān)檢查、詢問病史等鑒別診斷。希望本研究結(jié)果能給臨床大夫一定指導(dǎo)。

［1］劉秀廣.急診昏迷患者的病因識(shí)別及搶救體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（1）：201-202.

［2］周繼如.實(shí)用急診急救學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：203-2 O4.

［3］劉利峰，夏 鵠，吳航濱.急診內(nèi)科意識(shí)障礙病人病因構(gòu)成及病死率403例分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21（10）：1179-1181.

［4］廖曉星.關(guān)注急診內(nèi)科疾病譜的演變［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：341-342.