自發(fā)性氣胸手術(shù)治療238例分析

陜西省寶雞市中心醫(yī)院胸外科 （寶雞721008）

付小偉 張保平 王軍岐 李海鵬 薛肖雷 劉明偉 張 超

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見病，傳統(tǒng)方法以胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)治療為主，但復(fù)發(fā)率高。目前對自發(fā)性氣胸主張積極的手術(shù)治療［1］。但是目前對于自發(fā)性氣胸手術(shù)指征及選擇哪種手術(shù)方式臨床上還存在一定爭議，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。我科自2006年2月至2011年2月對238例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者經(jīng)手術(shù)治療獲得了良好的療效。現(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，探討自發(fā)性氣胸手術(shù)指征、手術(shù)方法及療效。

資料與方法

1 臨床資料 搜集我科收住自發(fā)性氣胸238例，其中130例為首發(fā)性氣胸入院，108例為復(fù)發(fā)性氣胸入院。首發(fā)118例行胸腔閉式引流術(shù)，其中86例治愈出院，其余32例改行手術(shù)治療。首發(fā)12例直接行胸腔鏡治療。復(fù)發(fā)108例全部行手術(shù)治療。152例手術(shù)治療病例中，122例可見肺大皰，16例未見明顯肺大皰，14例炎癥瘢痕漏氣；患者中男性203例，女性35例，年齡14～82歲，平均46.2歲。其中發(fā)生右側(cè)130例，左側(cè)105例，雙側(cè)5例（非同期）；手術(shù)中肺大皰位于上肺87例，下肺22例，34例為多發(fā)性或彌漫性肺大皰，9例為單發(fā)或多發(fā)巨大肺大皰；全組病例中2例多發(fā)巨大肺大皰肺葉無功能者行肺葉切除。

2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉，雙腔氣管插管。術(shù)畢放置胸腔引流管1根，通胸腔頂。關(guān)閉胸腔前囑麻醉師鼓肺，保證肺完全復(fù)張。

2.1 胸腔閉式引流術(shù)：患側(cè)鎖骨中線第2肋間放置胸腔閉式引流管。觀察引流管無漏氣后，復(fù)查胸片正常即可拔管；首發(fā)患者行胸腔閉式引流術(shù)治療1周后仍持續(xù)漏氣、胸片檢查提示肺膨脹不良，則行手術(shù)治療。

2.2 常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù)：操作方法：①標(biāo)準(zhǔn)體位、標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口進(jìn)胸；②松解、結(jié)扎、切斷胸膜粘連帶；③切除肺大皰：對于有寬蒂或串珠狀大皰，基底部用細(xì)線連續(xù)水平褥式縫合和連續(xù)縫合或作基底部荷包縫合兩層。對于巨大大皰或有多個(gè)大皰融合在一起，可先縱形切開，切除腔內(nèi)纖維隔膜和大皰的大部分皰壁，縫合肺實(shí)質(zhì)面上的漏氣處，在皰基底部作交叉褥式或連續(xù)縫合，再將切剩的皰壁殘緣或肺的臟胸膜緣相互縫合，用生物蛋白膠封固縫合面防止漏氣。④逐層關(guān)胸。

2.3 胸腔鏡手術(shù)（Video assisted thoracocopic surgery，WATS）操作方法：①標(biāo)準(zhǔn)體位、患側(cè)腋中線第7或第8肋間作1.5～2.0c m觀察孔、腋前線3～4肋間、腋后線5～6肋間選擇2個(gè)操作孔，切口1.0～1.5cm左右；②仔細(xì)逐葉進(jìn)行檢查，尤其是肺大皰易發(fā)部位（上葉尖段和下葉背段）的尋找；其次是葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根和心包間尋找。特發(fā)性氣胸肺大皰多位于上葉肺的尖后段，部分患者術(shù)中探查常未發(fā)現(xiàn)肺大皰，Margolis等［2］認(rèn)為這些多為胸膜下肺大皰。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有局部胸膜粘連，其粘連處的肺組織往往是肺大皰的確切位置，如果尋找病灶有困難時(shí)，可采用經(jīng)胸腔注入生理鹽水膨肺的方法發(fā)現(xiàn)病灶；③對于直徑＜0.5cm的I型肺大皰，應(yīng)用電凝棒（功率為20～30 W）輕觸其表面，使其固化并貼附在臟層胸膜表面；對于直徑0.5～2.0c m的I型肺大皰，有窄蒂的肺大皰，鉗夾肺大皰底部，縫扎切除，也可烙斷，但要注意止血；對于直徑＞2.0c m肺大皰應(yīng)用切割縫合器（Endo-GIA）切除。切除肺大皰后在肺大皰相對應(yīng)處壁層胸膜，用卵圓鉗夾住干紗布進(jìn)行摩擦至局部胸膜出現(xiàn)散在點(diǎn)狀滲血為止，這樣有助于形成局部粘連，固定胸膜，避免氣胸的復(fù)發(fā)。Casadio等［3］研究表明，胸膜摩擦術(shù)的應(yīng)用能有效減少術(shù)后漏氣、降低復(fù)發(fā)率。

2.4 胸腔鏡輔助小切口 （Video assisted mini thoracoto my，VA MT）操作方法：①標(biāo)準(zhǔn)體位、患側(cè)腋中線第7肋間或第8肋間作1.5～2.0c m腔鏡觀察孔；②術(shù)中探查見如為多發(fā)性肺大皰，估計(jì)3個(gè)切割縫合組件都不能完成，或粘連較重，在腋下輔助做一個(gè)5～7c m長的小切口；③進(jìn)胸后操作同常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù)。

本組患者中采用后外側(cè)切口手術(shù)14例，胸腔鏡小切口輔助手術(shù)35例，胸腔鏡手術(shù)103例。

結(jié) 果

本組患者中86例行胸腔閉式引流術(shù)治愈出院，采用后外側(cè)切口手術(shù)14例，胸腔鏡小切口輔助手術(shù)35例，胸腔鏡手術(shù)103例，手術(shù)均順利，患者痊愈出院。其中26例術(shù)后漏氣明顯（均為慢支肺氣腫繼發(fā)氣胸），給予加強(qiáng)肺功能鍛煉、持續(xù)低壓吸引后痊愈；17例出現(xiàn)包裹性胸腔積液，給予B超定位下穿刺抽液或置管引流后治愈，見附表。

附表 三種手術(shù)方式例數(shù)表（n）

討 論

自發(fā)性氣胸是指無外傷或人為因素情況下，臟層胸膜破裂氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起；根據(jù)造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸［4］。特發(fā)性氣胸多無明顯的肺部疾病，多見于青壯年男性，尤其是那些身材瘦削扁平胸的年輕人［4］。繼發(fā)性氣胸多與肺基礎(chǔ)疾病有關(guān)，絕大多數(shù)是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成，多發(fā)生在老年人［5］。

肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸常見原因［6］。肺大皰的形成機(jī)理是由于阻塞性通氣功能障礙及肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良，使細(xì)支氣管和肺泡殘氣量不斷增多，壓力升高，最終肺泡破裂融合成含氣的大囊泡［7］。本組手術(shù)病例中138例可見明顯肺大皰，占所用手術(shù)患者90.8%

自發(fā)性氣胸的治療目的是排除胸膜腔內(nèi)的積氣，促進(jìn)肺的復(fù)張。內(nèi)科保守治療、胸腔穿刺及胸腔閉式引流治療肺大皰并發(fā)氣胸，因無法處理肺大皰，復(fù)發(fā)率高，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為25%，第2次發(fā)作后復(fù)發(fā)率達(dá)50% ～80%［8］；閉式引流術(shù)后復(fù)發(fā)率為12% ～25%［9］，甚至高達(dá) 81%［10］，手術(shù)能避免或減少復(fù)發(fā)［11］。我院收治86例首發(fā)氣胸患者行胸腔閉式引流術(shù)治療出院后于觀察期內(nèi)復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率26.7%；而手術(shù)治療患者出院后隨訪期內(nèi)無一例復(fù)發(fā)。所以目前對于自發(fā)性氣胸主張積極手術(shù)治療。Beauchamp［12］認(rèn)為以下情況需行手術(shù)治療：（1）首次發(fā)作：①持續(xù)漏氣＞3 d；②肺不張者；③雙側(cè)氣胸；④血?dú)庑兀虎萑狈︶t(yī)療條件的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者；⑥張力性氣胸；⑦單個(gè)巨大肺大皰破裂。（2）第2次發(fā)作。

自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療效果已得到廣泛的肯定，但手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇爭議較大，不同醫(yī)院、醫(yī)生根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)的不同，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式仍有分歧。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)特別是胸腔鏡公認(rèn)為自發(fā)性氣胸首選方法［13］。本組病例中采用胸腔鏡輔助小切口35例，全胸腔鏡手術(shù)103例，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無差別；而且胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是由于胸腔鏡手術(shù)中使用一次性切割閉合器及其他一次性材料，所以胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用較常規(guī)開胸及胸腔鏡輔助小切口高。而胸腔鏡輔助小切口可以避免過多使用腔鏡器械，降低手術(shù)費(fèi)用；同時(shí)小切口可以在直視下手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，療效更加可靠。

綜上所述，外科治療自發(fā)性氣胸方法有：① 胸腔鏡輔助小切口術(shù)式：主要適用于多發(fā)性肺大皰，估計(jì)需要3個(gè)以上切割縫合組件或反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸、胸腔粘連較重、出血難以控制。VA MT可以結(jié)合傳統(tǒng)開胸的手觸摸感和感受器官的立體感，術(shù)中顯露明顯優(yōu)于單純VATS；而且手術(shù)費(fèi)用較單純VATS低，適于在一些基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣；②胸腔鏡手術(shù)：該術(shù)式為近幾年開展的新技術(shù)，適用于多種病例。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為自發(fā)性氣胸外科治療的標(biāo)準(zhǔn)［14］。而且隨著胸腔鏡技術(shù)不斷提高，經(jīng)濟(jì)改善，胸腔鏡在自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用將更為廣泛。③常規(guī)開胸術(shù)：對于胸腔粘連重、彌漫性肺大皰、巨大肺大皰的病例應(yīng)選擇開胸手術(shù)。該術(shù)式缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢；但是手術(shù)降低了復(fù)發(fā)率、效果肯定，仍有不可替代的作用［15］。

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