2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的觀察及其影響因素分析

陜西銅川市人民醫(yī)院心內(nèi)科（銅川727000）

王有恒 閆 偉 馮軍鵬

2 型糖尿病已成為嚴重危害人類健康的慢性進展性疾病，合并心腦血管病變是2型糖尿病患者致殘和死亡的重要原因之一。研究表明，2型糖尿病和作為心腦血管病變病理基礎(chǔ)的動脈粥樣硬化可能是同一種致病機制基礎(chǔ)上平行發(fā)展的、與慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)的兩個疾病［1］。超聲測量檢查到的頸總動脈內(nèi)膜中層厚度（I MT）增厚是反映早期動脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標［2］。本研究觀察了病程在10年以內(nèi)且無明顯大血管并發(fā)癥表現(xiàn)的2型糖尿病患者的頸動脈病變情況并分析其相關(guān)影響因素，旨在為早期控制動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料 以2009年10月至2010年10月在本院住院的病程在10年內(nèi)的2型糖尿病患者88例作為觀察組。診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準。排除標準：合并大血管并發(fā)癥（腦卒中、高血壓、冠心病、下肢動脈病變）；糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急癥；出現(xiàn)增殖期視網(wǎng)膜病變及Ⅱ期以上的糖尿病腎病；伴發(fā)熱性疾病、各種炎癥狀態(tài)及肝腎功能異常。按病程分組為2個亞組：病程≤5年組（41例），病程＞5年組（47例）；正常對照組86例，均為同期在本院體檢的健康志愿者。全部入選對象均記錄性別、年齡、身高、體重、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等。計算體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）。

2 方 法 頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定（I MT）：運用德國SIEMENS ACUSONX150數(shù)字化彩色超聲診斷系統(tǒng)，高頻探頭，頻率5.0～9.0 MHZ，取樣容積4.0 mm。患者取平臥位，從頸動脈起始處開始，沿血管走向做縱切掃描，依次檢測雙頸總動脈、雙頸動脈分叉處、雙頸內(nèi)動脈顱外段及頸外動脈。測量從管壁的內(nèi)膜表面經(jīng)中層到中層與外膜相移行處的距離，該距離稱I MT。取兩側(cè)I MT的平均值為I MT值。正常值為0.8～1.0 mm，以I MT＞1 mm為標準判定早期動脈粥樣硬化。I MT局部增厚＞1.2 mm定義為斑塊。生化指標檢測：應(yīng)用美國雅培C-800型全自動生化分析儀。患者入院后夜間禁食12h，次日晨8時抽取空腹靜脈血，常規(guī)檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）及餐后2小時血糖（2 HPG）、糖化血紅蛋白（Hb ALC）等。采用酶標多克隆抗體夾心法，由美國伯樂公司生產(chǎn)的550型酶標儀測定血清高敏C反應(yīng)蛋白（Hc RP），試劑盒有美國DSL公司提供，按照說明書由專人進行操作。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量用±s表示，分析方法采用t檢驗、方差分析及直線相關(guān)分析。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組臨床特征比較 兩組間性別構(gòu)成、平均年齡、收縮壓及舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；BMI、WHR在2型糖尿病組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間臨床特征比較（±s）

表1 兩組間臨床特征比較（±s）

注：與正常對照組比較＊P＜0.05

對照組 49／37 60.87±10.76 22.44±1.54 0.76±0.45 120.45±5.87 74.88±5.91

2 兩組間生化指標的比較 2型糖尿病組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平、高敏C反應(yīng)蛋白均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01），見表2。

表2 兩組間生化指標比較（±s）

表2 兩組間生化指標比較（±s）

對照組 4.54±0.11 7.04±0.81 4.53±0.34 4.18±1.61 1.42±0.14 2.12±0.18 1.15±0.41

3 兩組間頸動脈超聲檢查結(jié)果的比較 2型糖尿病組頸動脈I MT平均0.98±0.21 mm，斑塊發(fā)生率為77%；對照組頸動脈I MT平均0.63±0.15 mm，斑塊發(fā)生率為5%。觀察組頸動脈I MT明顯增厚，斑塊發(fā)生率顯著增高，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

4 不同病程2型糖尿病患者相關(guān)指標的比較隨著病程的延長，WHR、2h PG、Hb ALC、LDL-C、Hc RP、I MT均呈增高的趨勢。病程≤5年組與病程＞5年組比較，Hb ALC、LDL-C、Hc RP、I MT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同病程組2型糖尿病患者相關(guān)指標的比較（±s）

表3 不同病程組2型糖尿病患者相關(guān)指標的比較（±s）

注：與病程＞5年組比較 ＊P＜0.05

組 別 WHR 2hp G（mmol／L） Hb ALc（%） LDL-C（mmol／L）hc RP（mmol／L） I MT（mm）病程≤5年組 1.08±0.77 12.48±1.91 7.44±2.65＊ 2.98±1.66＊ 3.84±2.45＊ 0.88±0.18＊病程＞5年組 1.16±0.49 13.37±1.82 9.02±0.18 4.67±1.89 5.99±2.71 1.23±0.24

5 2型糖尿病患者頸動脈I MT與各項指標的相關(guān)性分析 單因素相關(guān)分析顯示2型糖尿病患者的頸動脈I MT值與病程、年齡、LDL-C、餐后2h血糖、Hb ALC及Hc RP呈顯著正相關(guān)，見表4。

表4 2型糖尿病患者頸動脈I MT與各項指標的相關(guān)性分析

討 論

大量研究已證實，與非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者出現(xiàn)大血管并發(fā)癥患病率明顯增高。目前認為，2型糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，炎癥在胰島素抵抗和胰島B細胞損傷的發(fā)生過程中起著至關(guān)重要的作用［3］。在2型糖尿病患者中，胰島素抵抗與慢性高血糖狀態(tài)參與了動脈粥樣硬化的炎癥過程，同時，炎癥因子在2型糖尿病和動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了重要作用。Hc RP是由肝細胞合成、由胞質(zhì)分裂的IL-6轉(zhuǎn)錄所調(diào)控的一種非常敏感的炎癥和組織損傷標記物，是反映心、腦血管事件獨立的預(yù)測因子。有資料顯示，Hc RP是引起動脈炎癥、造成血栓、斑塊、引起心肌梗死與腦卒中的關(guān)鍵肇事物質(zhì)，同時Hc RP還可促進內(nèi)皮細胞分泌更多的纖溶酶原活化物抑制劑，高血糖狀態(tài)更能促進這一反應(yīng)［4］。2型糖尿病患者同時也存在明顯脂質(zhì)代謝紊亂，LDL-C升高，HDL-C降低，APOA／APOB比值降低。糖尿病患者血糖升高，使LDL-C糖化和糖氧化增加，導(dǎo)致糖氧化修飾低密度脂蛋白蓄積速度加快，而且糖尿病患者體內(nèi)抗氧化物質(zhì)減少和（或）活性下降，促進動脈粥樣硬化的形成［5］。

頸動脈內(nèi)膜中層厚度（I MT）是反應(yīng)頸動脈粥樣硬化的最早期指標，與動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展密切相關(guān)。頸動脈硬化是腦血管疾病的最常見病因，且與冠心病關(guān)系密切［6］。很多因素可影響I MT，進而促進動脈粥樣硬化的發(fā)展。已有研究表明，2型糖尿病患者頸動脈I MT值顯著高于非糖尿病患者，伴發(fā)大血管病變的2型糖尿病患者頸動脈I MT值更大［2］。本組資料顯示：2型糖尿病組血糖水平、血脂水平、Hc RP、I MT均較正常對照組升高，進一步說明高血糖狀態(tài)、血脂紊亂、炎癥反應(yīng)在很大程度上加速了動脈粥樣硬化的進程。本研究觀察了不同病程2型糖尿病患者上述指標的變化，結(jié)果顯示，隨著病程的延長，2型糖尿病患者即使無明顯大血管病變的臨床表現(xiàn)，反映血管早期病變的指標Hc RP及I MT仍在持續(xù)增高，強烈提示動脈粥樣硬化病變一直持續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。另外，本組資料相關(guān)性分析顯示I MT與病程、年齡、LDL-C、血糖控制狀態(tài)及Hc RP均呈顯著正相關(guān)，也更加說明2型糖尿病并發(fā)的動脈粥樣硬化不僅是增齡性疾病，而且是各種遺傳、代謝、環(huán)境、炎癥等多種因素綜合作用的結(jié)果。

綜上所述，在2型糖尿病患者早期檢測Hc RP和I MT，對大血管病變的預(yù)防和控制有重要的臨床意義。

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