血清t－PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS對前列腺癌的診斷價值分析

劉君廷，張 文，梁 莉

（北京豐臺醫院南院1.檢驗科；2.泌尿外科；3.超聲科，北京100070）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是歐美國家發病率最高的惡性腫瘤之一，而近年來，隨著我國老齡化日益嚴重，生活水平逐漸提高，以及健康篩查的普及和診斷技術的提高，中國的PCa的發病率及病死率也日趨增長［1］。目前，PCa的主要臨床檢查方法有血清學的前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、游離前列腺特異抗原與總前列腺特異抗原的比值（Free prostate specific antigen／Total rostate specific antigen，f－PSA／t－PSA）、經直腸超聲（Transrectal ultrasound，TRUS）檢查、直腸指診（Digital rectal examination，DRE）和前列腺穿刺活檢［2］等。本研究回顧性分析了經活檢病理確診的31例前列腺癌和34例良性前列腺增生（BPH）患者血清 PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的病例資料，比較分析不同檢測指標的診斷價值，為臨床上PCa的診斷提高參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2009－2011年臨床上經前列腺穿刺活檢或手術后病理證實的前列腺癌（PCa）患者31例，平均年齡70.9歲；前列腺增生（BPH）患者34例，平均年齡67.9歲。所有患者均接受了血清PSA、DRE、TRUS這三項檢查。

1.2 方法

1.2.1 血清PSA及F－PSA／PSA的檢測 采集患者清晨空腹靜脈血2ml，分離血清進行測定，采集標本前避免指診、導尿及前列腺穿刺等操作。采用美國貝克曼公司的ACCESS全自動微粒子化學發光免疫分析系統及配套的定標液和試劑對血清總PSA及游離的PSA進行檢測。根據游離與總體的PSA 計算出f－PSA／t－PSA 的比值。

1.2.2 DRE及TRUS的診斷 直腸指診（DRE）檢查：所有病人均由經驗豐富的泌尿外科醫師進行檢查，指診內容包括腺體大小、表面光滑度及質地、有無結節、有無壓痛及中央溝情況。在前列腺質地變硬、其表面不光滑或出現結節等情況下擬診斷為PCa。

經直腸前列腺B超采用飛利浦HDI5000彩超儀，直腸探頭為C9－5，頻率為5～9MHZ，測量前列腺上下徑、左右徑及前后徑，觀察前列腺形態，內部回聲表現及包膜連續性等。如TRUS檢查結果出現前列腺低回聲結節或前列腺周邊連續性改變、中斷、不規則等情況下擬診斷為PCa。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0進行分析，所得數據采用t檢驗和卡方檢驗進行統計分析。受試者操作特征（receiver－operating characteristic，ROC）曲線由Medcalc軟件繪制。單項和組合后敏感性、特異性比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人t－PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的統計分析結果

對31例前列腺癌（PCa）患者和34例前列腺增生（BPH）患者的臨床資料進行統計分析。結果發現，PCa組平均年齡比BPH組的略大，但無統計學差異（P＞0.05），同樣，兩組之間的體質指數（BMI）也無明顯差異（P＞0.05）。血清學檢查發現PCa患者血清中的t－PSA要明顯高于BPH組患者血清中的含量（P＜0.01），且PCa患者血清中的f－PSA／t－PSA比值要明顯低于BPH組的比值（P＜0.01）。此外，DRE的檢測敏感性和特異性分別能達到58.1%和82.3%，TRUS的檢測敏感性和特異性分別能達到51.6%和73.5%，卡方統計得出 DRE（χ2＝11.37，P＜0.01）和 TRUS（χ2＝4.33，P＜0.05）在PCa和BPH患者的檢測中均有顯著的統計學意義。結果詳見表1。

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的臨床特點及診斷結果（±s）

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的臨床特點及診斷結果（±s）

括號內為百分率（%）。a表示數據處理采用T檢驗；b表示數據處理采用卡方檢驗。

Variables Pca（n＝31） BPH （n＝34）P 70.58±6.23 67.91±5.32 0.067 BMI（Kg／m2）a 24.16±2.11 24.35±1.92 0.703 t－PSA （ng／ml）a 19.08±17.05 10.81±4.93 ＜0.01 f－PSA／t－PSAa 0.14±0.06 0.24±0.10 ＜0.01 DREb ＋ 18（58.1） 6（17.6） ＜0.01－13（41.9） 28（82.3）TRUSb ＋ 16（51.6） 9（26.5） ＜0.05－15（48.4） 25（73.5）Age（years）a

2.2 t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷價值比較

血清t－PSA和f－PSA／t－PSA 的 ROC曲線分析結果表明，當t－PSA診斷前列腺癌的最佳臨床判斷值為t－PSA＞9.5ng／ml時，當f－PSA／t－PSA 比值≤0.16時，兩法檢測的敏感性和特異性等指標見表2，結果提示f－PSA／t－PSA對前列腺癌的診斷準確性要高于t－PSA。結果詳見表2和圖1。

表2 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷價值

圖1 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的診斷 ROC曲線

2.3 f－PSA／t－PSA和DRE、TRUS的診斷結果分析

以ROC曲線分析的f－PSA／t－PSA針對前列腺癌的最佳臨床診斷點≤0.16為界，單獨采用f－PSA／t－PSA方法檢測的PCa患者中陽性24例，陰性7例，診斷敏感性為77.4%，聯合TRUS或者DRE診斷PCa的敏感性可分別達到83.9%（24＋2例陽性）和87.1%（24＋3例陽性），而聯合f－PSA／t－PSA、TRUS和DRE診斷PCa的敏感性能達到90.3%（24＋4例陽性）。詳細結果見表3。

表3 血清f－PSA／t－PSA與 DRE、TRUS在PCa的相互關系（例數）

3 討論

近年來，前列腺癌的發病率和病死率在逐步上升，在美國，前列腺癌的發病率已經超過肺癌，成為第一位威脅男人健康的惡性腫瘤［1］，因此，對前列腺癌的早期診斷就會顯得尤為重要。本研究通過對前列腺癌（PCa）患者和前列腺增生（BPH）患者的t－PSA、f－PSA／t－PSA 比值、DRE和 TRUS檢測結果進行回歸性比較分析，發現f－PSA／t－PSA比值比t－PSA、DRE和TRUS對PCa的檢測敏感性和特異性更好，且聯合檢測有助于提高檢測的敏感性。

人前列腺特異性抗原（PSA）是一個33kDa單鏈糖蛋白，由前列腺上皮細胞分泌，有使精漿液化的功能［3］。近年來，PSA已成為前列腺癌診療和預后評估中最有價值的指標之一，廣泛應用于臨床。但PSA僅具有前列腺組織特異性而不具有前列腺癌特異性，當前列腺增生、急性尿潴留、前列腺炎、直腸指檢、膀胱鏡檢查、射精或按摩時，同樣會引起血清PSA 明 顯 升 高。目前普遍 認 為［4］，t－PSA 小 于 4 ng／ml為正常血清標準界值，在4－10ng／ml之間為灰區，大于10ng／ml對前列腺癌具有輔助臨床診斷意義。本研究發現，當t－PSA以9.5ng／ml為診斷臨界點時，其檢測敏感性和特異性為67.7%和58.8%，AUC值能達到0.659，說明對前列腺癌的診斷效能并不高。這也與最近文獻報道相符［5］，張磊等對北京地區的前列腺癌患者進行篩查時發現，t－PSA其對前列腺癌患者的檢出敏感性和特異性僅分別為69.0%和51.8%。鑒于t－PSA單獨檢測的效率不高，所以迫切需要尋找更有效的指標來提高前列腺癌的診斷率。

t－PSA包括結合型 PSA（c－PSA）和游離 PSA（f－PSA）兩種，前列腺癌患者血清中升高的主要是c－PSA，前列腺癌細胞能產生α1－抗胰凝乳蛋白酶，它能與前列腺特異性抗原形成復合物后釋放入血，從而使前列腺癌患者血清中結合型PSA升高，相對的游離PSA下降。因此為了提高前列腺癌的診斷率，引入f－PSA／t－PSA來進行輔助篩查。各種文獻報道f－PSA／t－PSA 的選定點不同，由0.12～0.25不等，目前國內將f－PSA／t－PSA比值正常值設為大于0.16［6］，f－PSA／t－PSA 比值小于正常值有進行前列腺穿刺活檢的必要。本研究通過計算各患者f－PSA／t－PSA比值，然后經ROC曲線分析得出當f－PSA／t－PSA前列腺癌判定值≤0.16時，其敏感度和特異度分別為77.4%和73.5%，AUC＝0.808，均高于t－PSA 的檢測結果，說明f－PSA／t－PSA 比值對前列腺癌有較高的診斷價值。

直腸超聲（TRUS）和直腸指診（DRE）也是臨床診斷前列腺癌的常規檢查方法。典型的前列腺癌超聲表現呈現低回聲結節，但并非所有前列腺癌均表現為低回聲結節，還表現為等回聲，強回聲和混合回聲結節。本研究結果顯示TRUS對前列腺癌的診斷敏感性和特異性分別為51.6%和73.5%，漏診率能達到48.4%，假陽性率26.5%。而造成前列腺癌超聲診斷率不高的原因可能是因為腫瘤較小TRUS不能顯示、良性前列腺增生也有部分表現為低回聲結節或者是少部分癌癥患者表現為等回聲結節等原因造成的［7］。DRE操作簡單，通常能發現比較大的前列腺癌結節，而位于前列腺周圍帶的兩側或位于移行區附近的小病灶則不容易被觸及，且主觀性較強，一般診斷敏感性不高。文獻報道單用DRE進行前列腺癌篩選時仍有48%～85%的漏診率［8］。本研究結果表明DRE診斷前列腺癌的敏感性和特異性分別為58.1%和82.3%，特異性較高，但敏感性較差。

鑒于各種檢查方法優缺點，可合理的利于聯合檢測來提高診斷的準確率，本研究通過數據分析發現，f－PSA／t－PSA 聯合 TRUS或者 DRE 診斷前列腺癌的敏感性可分別提高至83.9%和87.1%，而三者聯合運用可使前列腺癌的診斷敏感性達到90.3%。綜上所述，本研究中f－PSA／t－PSA 單項檢測是前列腺癌的早期篩查中最準確的指標，應將其作為人群的前列腺癌篩查指標。此外，開展f－PSA／t－PSA與TRUS和DRE的聯合檢查，可明顯減少漏診率。

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