基于常規血液檢測的腹部外科危重病評估模型探索

邢 帥，陳劍秋＊，張 磊

（1.天津醫科大學 第二醫院，天津300211；2.天津醫科大學，天津300070）

在腹部外科危重病學研究領域，如何早期判斷病情變化和評估預后一直是國內外臨床醫生研究的熱點。為了對危重病進行早期干預，降低腹部外科危重病人的死亡率，大量實驗室檢驗項目應用于臨床。這些缺乏針對性的檢驗項目不僅增加了病人的住院費用，也大大浪費醫療資源。本研究搜集了天津醫科大學第二醫院2005年10月至2010年12月206例入住外科危重病房（SICU）腹外科危重病患者完整的病歷資料，結合急性生理學與慢性健康狀況評分系統II（APACHEII）進行評分，比較不同評分下的實驗室檢查指標的差異，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例與分組 根據206例患者入住SICU時的APACHEII評分將其分為3組：6～10分的40例為甲組，男23例，女17例；平均年齡為（57.32±8.7）歲。11～16分的72例為乙組，男38例，女34例；平均年齡為（63.74±10.12）歲。16分以上的94例為丙組，男51例，女43例；平均年齡為（68.46±13.23）歲。3組病種及病例數見圖1。根據病人住院期間是否死亡分為存活組與死亡組。各組患者性別、年齡、病種之間經過方差齊性檢驗總體差別無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，且各組均排除了合并有肝臟慢性疾病，腎臟疾病，高脂血癥，糖尿病，血液病，原發性甲亢等的病例。

圖1 3組病人病種及病例數比較

1.2 研究方法 以病人入住SICU后24小時內（手術患者在術后24小時內）各項生理參數最差值進行APACHEII評分，同時記錄甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、部分凝血活酶活化時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、血小板（PLT）、D－二聚體（D－D）、C反應蛋白（CRP）、中性粒百分比（NEU%）、血清鈣離子（Ca）、氯離子（Cl）、血乳酸（Lac）、血碳酸氫根離子（HCO3－）、血糖（Glu）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（HGB）等的檢測結果。根據上述兩種分組方法分別進行統計篩選，有統計學意義的指標采用Logistic多元回歸分析建立數學模型。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計分析軟件進行分析。定量資料：正態分布資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較經方差齊性檢驗后采用方差分析，提示預后的兩組間的比較用配對t檢驗，計數資料及樣本率的比較用χ2檢驗，偏態分布或方差不齊資料采用Kruskal－Wallis秩和檢驗，經過組間比較有統計學意義的變量分別予以統計學變量賦值，再納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 血凝和血脂分析 對于凝血指標和血脂指標對病情及預后的評估，樣本資料符合正態分布，且各組間方差齊，故采用方差分析進行統計處理。甲乙丙3組隨著APACHEII評分的升高，住SICU時間延長，血清 TC、TG、LDL值降低，APTT延長，D－D陽性率增加，PLT計數降低，組間比較有統計學意義（P＜0.05），而 HDL、TT、Fg未見顯著性差異；死亡組APACHEII評分明顯比存活組高，而血清TC、TG、LDL則更低，APTT、TT 延長，D－D 陽性率增加，有統計學意義（P＜0.05），而PLT、HDL、TT及Fg卻未見顯著性差異，見表1。

2.2 血常規、電解質、營養指標及血氣分析 由于樣本其它血樣本指標大多數為偏態分布或方差不齊，故采用Kruskal－Wallis秩和檢驗來比較不同指標與 APACHEII評分的關系。Lac、CRP、Alb、HCO3－在不同評分組間比較具有顯著地統計學差異，由于APACHEII評分標準中包括白細胞（WBC）、pH 值、紅細胞壓積（HCT）、血清鈉（Na）和血清鉀（K），故病情組中這五項未作比較；存活組與死亡組相比，Alb、Lac、PH、CRP值有顯著性差異，見表2。

2.3 所篩選指標的Logistic回歸分析 經過上述統計分析，獲得如下結果：TC、TG、LDL、PT、APTT、D－D、PLT、Lac、CRP、Alb、HCO3－和pH 值等12項指標的異常為腹部外科危重病惡化的危險因素。為進一步研究此12項指標是否可獨立預測死亡，將其帶入Logistic多因素回歸模型進行分析。結果顯示：TC、PT、D－D、Lac、pH 和 Alb是預測腹部外科危重病人死亡的獨立預測因素，其中TC，pH及Alb為保護性因素，而PT、D－D及Lac為死亡的危險因素，見表3。根據公式Y＝logit（odds）＝b0＋得出回歸方程：Y＝－1.164＋1.784PT＋1.833D－D－1.439TC－1.773pH＋1.957Lac－0.053Alb，此基于血標本檢測的數學模型可用于評估腹部外科危重病人的病情及預后。

表1 血脂血凝指標與APACHEII評分及預后的關系

表2 各實驗室指標和APACHEII評分及預后的關系

3 討論

腹部外科危重病人多處于術后、創傷、感染等重度應激反應狀態，存在極其復雜的病理生理學改變。機體內環境的急劇改變可導致多臟器功能不全，以致三大營養代謝，凝血系統及血生化和電解質的紊亂。某些實驗室指標可很大程度上反映患者的病情，提示疾病的轉歸。自從Knaus等提出APACHEII評分系統以來［1］，憑借其計分容易、可重復操作等優點，越來越受到國內外學者的青睞。但由于腹部外科危重病具有病種多樣，起病急驟，病情進展迅速，易于手術干預等特點，其在評估SICU病人病情和預后方面仍缺乏一定的靈敏度和時效性。國內外學者和臨床醫生已著力研究新的指標以便更全面地評估外科危重病人的病情。本研究探討出了幾種較為靈敏的常用實驗室檢查指標作為APACHEII評分系統的補充，聯合評估SICU病人病情及預后。

表3 有意義的12個指標逐步Logistic多元回歸分析

本研究所選取的危重病例大部分均有不同程度的全身炎癥反應綜合癥（SIRS）表現，SIRS所致的內皮細胞損傷加速了內、外源性凝血系統的激活，誘導纖溶系統的紊亂，進而加速病情進展［2］。本研究結果表明，隨著APACHEII評分的升高，PT、TT、APTT、Fg、D－D均升高，PLT計數則逐漸降低，且大部分差異均具有顯著性。死亡組與存活組相比，隨PLT計數降低病死率增加，但差異無顯著性，這可能與治療的干預作用有關。在研究凝血指標時，我們排除了腫瘤術后組和當時正在使用抗凝藥物的25例病人，排除可能的混雜因素的干擾。通過Logistic回歸分析，我們得出PT與D－D在反映腹外科危重病凝血功能和纖溶活性方面較為靈敏，Dhainaut等［3］研究也發現PT延長大于2秒及D－D升高大于20%對多臟器功能不全的發生具有預測意義。PLT與Fg在有明顯凝血功能障礙的危重病患者中卻無顯著性變化，這與Levi M等［4］的報道相符。

在蛋白質和糖代謝方面，隨著APACHEII評分的升高，CRP和Alb的差異最具有顯著性，此兩種指標可用于獨立預測腹部外科危重病人的死亡，而HGB、TP和GLu的均值雖有所遞變，但差異卻無顯著性。國外最近有文獻［5］報道，CRP與危重病人的代謝綜合征密切相關，可做為多種疾病臨床診斷，治療和判斷預后的良好指標。腹外科病人機體常常處于高分解代謝狀態，呈負氮平衡，Alb水平正提示病人高分解的營養代謝狀況，此時Alb的變化很靈敏，對疾病的危重判斷也很及時。同時，機體糖代謝紊亂也較為顯著，高分解的同時出現應激性高血糖，加之外科醫師較為重視糖代謝紊亂，適時給予調糖處理，且外科危重病人總處于禁食水的狀態，可能均會影響本次研究結果，雖然組間糖代謝未見顯著性差異，但我們仍不能忽略外科危重病人糖代謝紊亂的問題，應視情況及時給予干預。

本研究表明，隨著APACHEII評分的升高，血脂水平有所降低，除HDL外，余多數均具有統計學意義，這與Fraunberger.P等［6］描述的相同。事實上，在SICU病人中，三大營養代謝均會發生顯著性變化，而血脂的變化更與疾病的嚴重程度和預后密切相關［7］。至于血脂下降的確切機制，目前尚未完全闡明，可能為多因素共同作用的結果，包括應激狀況下氧化供能增加，合成減少，腸道吸收減少，激素調節，細胞因子調節［8］，血液稀釋等。本研究通過多因素Logistic回歸發現TC水平對死亡具有獨立的預測意義。危重病急性期低水平的TG、LDL提示病情危重。所以我們在關注糖與蛋白質代謝的同時，重視血脂水平的改變，可能會收到更加理想的治療效果。

本結果顯示，SICU病人普遍存在電解質紊亂和酸堿平衡失調，其中以代謝性酸中毒最為常見。HCO3－的顯著下降提示病情危重，但卻不能作為預測患者死亡的指標。血液PH值的下降和乳酸水平的升高亦可獨立預測患者的死亡，與國內外學者研究相報道一致［9，10］，這可能與SICU 病人患高兒茶酚胺血癥和全身組織低灌注有關。

綜上所述，本研究在腹外科危重病人種類繁多的血液學檢驗項目中分析歸納出六大檢驗指標，把血凝，血脂，血氣及營養狀況指標引入了APACHEII評分系統，并建立了病情評估的數學模型，可以更加可靠地評估腹外科病人的病情及預后。當然，可預測腹部外科危重病人預后的血液檢測指標還有很多，還包括補體系統，免疫球蛋白系統，肝腎功和酶學系統等尚未納入本次討論，有必要進行前瞻性研究，進一步完善評估模型，并驗證其診斷價值。由于樣本例數較少而疾病種類較多，使本研究缺乏一定的同質性，一些混雜偏倚無法避免，組織多中心，大樣本的臨床病例分析將是我們后續研究的重點。相信不久的將來，此血液指標評估模型會更加完善。

［1］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEII：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985；13（10）：818.

［2］Hukkanen RR，Liggitt HD，Murnane RD，et al.Systemic inflammatory response syndrome in nonhuman primates culminating in multiple organ failure，acute lung injury，and disseminated intravascular coagulation［J］.Toxicol Pathology，2009，37（6）：799.

［3］Dhainaut JF，Shorr AF，Macias WL，et al.Dynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis：relationship with mortality and organ failure［J］.Crit Care Med，2005，33（2）：341.

［4］Levi M，Schultz M.Coagulopathy and platelet disorders in critically ill patients［J］.Minerva Anestesiologica，2010，76（10）：851.

［5］Pravenec M，Kajiya T，Zídek V，et al.Effects of human C－reactive protein on pathogenesis of features of the metabolic syndrome［J］.Hypertension，2011，57（4）：731.

［6］Fraunberger P，Nagel D，Walli A K，et al.Serum Cholesterol and Mortalit Y in Patient S with Multiple Organ Failure［J］.Crit Care Med，2000，28（10）：3574.

［7］Pavel Vyroubal，Carlo Chiarla，Ivo Giovannini，et al.Hypocholesterolemia in clinically serious conditions［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152（2）：181.

［8］BonvilleDA，ParkerTS，Levine DM，et a1.The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome［J］.Surg Infect（Larchmt），2004，5（1）：39.

［9］陳 濤，梅 紅，劉 映，等.危重病患者動脈血乳酸水平與急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ相關性研究［J］.中國全科醫學，2010，13（30）：3419.

［10］Jansen TC，van Bommel J，Bakker J，et al.Blood lactate monitoring in critically ill patients：a systematic health technology assessment［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2858.