658例肺結核感染革蘭氏陰性桿菌耐藥性分析

孫雪娟，胡 旭，戰雪飛，謝清波，陳忠秀

（長春市傳染病醫院，吉林 長春130123）

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，因肺結核治療療程長，長期應用抗生素（利福平、阿米卡星、鏈霉素等），容易引起繼發性細菌感染。邊澤源等［1］認為，利福平等抗結核藥物對葡萄球菌敏感性較高，肺結核患者下呼吸道混合感染時革蘭陰性桿菌分離率較高。本文對2009－2011年我院住院的肺結核患者痰標本進行培養分析，以方便臨床合理有效的選用抗生素。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 2009年1月－2011年7月我院住院肺結核患者痰標本分離所得（不包括同一患者多次分離同種菌株）658例革蘭氏陰性桿菌病原菌。

1.2 質控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603

1.3 藥敏紙片 阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、復方新諾明、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢西丁、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、替卡西林／克拉維酸、氨曲南、氨芐西林／舒巴坦、米諾環素等為Oxoid公司產品，頭孢他啶／克拉維酸、頭孢噻肟／克拉維酸為杭州天和微生物試劑有限公司產品。

1.4 方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行細菌分離培養，采用法國生物梅里埃公司全自動細菌鑒定儀VITEK－32及其配套使用的革蘭氏陰性鑒定卡（GNI＋）進行菌株鑒定，藥敏試驗采用K－B紙片擴散法、依據CLSI2007版標準進行結果判讀，產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）依據CLSI2007版表型確證試驗進行判斷，應用 WHONET5.3軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 共分離出658例革蘭氏陰性桿菌（GNB） 其中：肺炎克雷伯菌24.62%（162／658）、銅綠假單胞菌18.69%（123／658）、陰溝腸桿菌12.16%（80／658）、鮑曼不動桿菌屬9.57%（63／658）、大腸埃希菌4.86%（32／658）、嗜麥芽窄食單胞菌4.41%（29／658）、其他革蘭氏陰性桿菌25.68%（169／658）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBLs分別為15.43%（25／162）、65.63%（21／32）。

2.2 碳青霉烯類是腸桿菌科中耐藥率最低的，耐藥率較低的有阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、氨曲南等，結果見表1表2。

表1 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏率（%）

表2 非發酵革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏率（%）

3 討論

肺結核患者住院時間長，長期應用抗結核藥物（利福平、阿米卡星、鏈霉素等）治療，容易引起繼發性細菌感染，尤其是一些糖尿病、HIV患者，長期應用免疫抑制劑，使機體抵抗力降低，一些條件致病菌趁虛而入，引起下呼吸道混合感染。從我院658例痰標本檢測結果分析，肺炎克雷伯菌162例（24.62%）、銅綠假單胞菌123例（18.69%）、陰溝腸桿菌80例（12.16%）、鮑曼不動桿菌63例（9.57%）、大腸埃希菌32例（4.86%）、嗜麥芽窄食單胞菌29例（4.41%）是我院住院患者下呼吸道感染分離率較高的細菌。產ESBLs大腸埃希菌65.63%（21／32），產ESBLs肺炎克雷伯菌15.43%（25／162）略低于國內一些報道［2］，但其對三代頭孢菌素的廣泛耐藥，增加了抗感染治療的難度。

由表1、表2結果可見：腸桿菌科中阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、耐藥率仍較低，但頭孢唑林、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南等耐藥率較高，有的甚至達90%以上，左氧氟沙星耐藥率也超過了20%。123例銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林、慶大霉素（10ug）的耐藥率低于20%，與日本長崎大學醫學院附屬醫院分離比率相似（呼吸道分離株一般多為低耐藥株）。但其耐藥機制的復雜多樣性：①產生抗生素滅活酶活抗生素修飾酶；②主動外排泵；③外膜孔蛋白缺失、青霉素結合蛋白改變；④可形成生物膜；⑤外膜低滲透等［2］，不可避免的成為臨床治療中的難題，銅綠假單胞菌在我院檢出率（18.69%）雖然不是首位，但與胡靜等報道相近［3］，略低于陳品儒［4］、陳子芳［5］，可能與地域差異有關。鮑曼不動桿菌的廣泛耐藥現象［6］也是臨床醫生頭疼的問題，我院鮑曼不動桿菌檢出率為9.57%，只有亞胺培南、左氧氟沙星、米諾環素、氨芐西林／舒巴坦的耐藥率低于20%。嗜麥芽窄食單胞菌的多耐、固有耐藥問題，沒有更好的解決方法，依據NCLS的判斷標準，我實驗室藥敏結果只報告左氧氟沙星、米諾環素、復方新諾明三種藥物，29例嗜麥芽窄食單胞菌中左氧氟沙星敏感率最高達100%，其次為米諾環素（95.24%）、復方新諾明（85.71%）。從分離出的主要革蘭陰性桿菌的耐藥情況看，基本與綜合性醫院一致，可能由于病種、地域差異等因素導致檢出比率稍有差異。

以上試驗結果分析提示臨床醫生，對于肺結核合并下呼吸道感染的患者，應該選擇主要針對革蘭陰性桿菌的抗生素，此類患者感染的病原菌耐藥現象依然比較嚴重，根據藥敏試驗結果選擇用藥，盡量避免不合理應用抗生素產生細菌耐藥性。

［1］邊澤源，何 川，楊蕓紅.肺結核合并其他病原菌感染的調查分析［J］.江西醫學檢驗，2007，25（50）：457.

［2］吳安華，羅曉燕.銅綠假單胞菌多種耐藥主動外排泵與抗生素耐藥［J］.中華醫院感染學雜志，2003，13（1）：93.

［3］胡 靜，熊邦澤，朱金梅，等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析［J］.重慶醫學，2009，38（4）：436.

［4］陳品儒，馬志明，吳桂峰，等.結核病院革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析［J］.廣東醫學，2010，31（19）：2541.

［5］陳子芳，魏海冬，曹海黎，等.肺結核病人院內感染病原菌及其耐藥性檢測分析［J］.中國防癆雜志2010，32（1）：40.

［6］董國偉，郭 潔.鮑曼不動桿菌耐藥機制的分析［J］.中國醫學檢驗雜志，2009，10（6）：377.