血漿N－末端腦鈉肽前體對(duì)急性呼吸困難病因的鑒別診斷價(jià)值

初貴富

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林132001）

在急診工作中，以急性呼吸困難為主要癥狀就診于急診科的患者很常見(jiàn)，且多數(shù)患者病情危重，多種疾病可以導(dǎo)致呼吸困難，尤其多見(jiàn)于心臟和肺部疾病。心源性呼吸困難如急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重，非心源性呼吸困難如肺源性呼吸困難有COPD急性發(fā)作、支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD急性發(fā)作并發(fā)心力衰竭等?？焖勹b別心源性呼吸困難與非心源性呼吸困難對(duì)急診醫(yī)生的治療策略有著重要意義。臨床上缺乏迅速確定呼吸困難病因的有效方法。一些比較有意義的輔助檢查如超聲心動(dòng)圖在實(shí)際共工作中受到地點(diǎn)和時(shí)間的限制不能滿(mǎn)足急診工作需要。腦鈉肽（b－type natri uretic peptide，BNP）作為心力衰竭的血漿標(biāo)志物，已經(jīng)廣泛用于心力衰竭的臨床診斷、治療和預(yù)后評(píng)估［1］，對(duì)鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難也有報(bào)道，N－末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平檢測(cè)也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷和、治療和預(yù)后的評(píng)估，但對(duì)急性呼吸困難的診斷報(bào)道還不多見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)急性呼吸困難患者行NT－proBNP的檢測(cè)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查，探討NT－proBNP對(duì)急性呼吸困難原因的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月－2010年5月我院急診科以呼吸困難為主要癥狀就診患者130例。確診為心源性呼吸困難組患者68例，其中男40例、女28例，年齡40－89歲，平均（73.5±9.5）歲。其中冠心病36例、高血壓性心臟病20例、擴(kuò)張型心肌病10例、心臟瓣膜病2例。心功能分級(jí)按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)法，心功能Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)22例。非心源性呼吸困難組62例，其中男36例，女26例。年齡32－85歲，平均（70.4±11.5）其中慢性阻塞性肺病35例、支氣管哮喘12例 急性支氣管炎2、肺炎4例、肺癌2例、氣胸4例、CO中毒2例、癔癥1例。兩組患者除外嚴(yán)重腎功能不全、肝硬化腹水、急性心肌梗死、甲狀腺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 血漿NT－proBNP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法。患者入院后1小時(shí)內(nèi)抽取外周靜脈血2ml，將標(biāo)本注入非抗凝試管中，在4℃以下以3 500r／min離心10min，提取血漿置于低溫冷，凍管中 置于－20℃冰箱內(nèi)保存12h內(nèi)進(jìn)行血漿NT－proBNP檢測(cè)。采用奧地利Biomedica公司原裝試劑盒，用美國(guó)BTO－TEK800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)定血漿NT－proBNP濃度。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 心臟彩色多普勒超聲診斷由同一診斷醫(yī)師測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEdD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示、組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，多組均數(shù)之間的顯著性差異性采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較，采用q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間血漿NT－proBNP水平的比較 心源性呼吸困難組血漿NT－proBNP水平明顯高于非心源性呼吸困難組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 心源性呼吸困難組不同NYHA分級(jí)患者血漿NT－proBNP水平比較 心功能Ⅳ級(jí)患者血漿NT－proBNP水平顯著高于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者（P＜0.01），心功能分級(jí)越差，NT－proBNP水平越高。見(jiàn)表1。

2.3 兩組間及心源性呼吸困難組不同NYHA分級(jí)患者間LVEF比較 NT－proBNP水平與LVEF值呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.56，P＜0.01），LVEF值越低，NT－proBNP值越高。

2.4 血漿NT－proBNP檢測(cè)對(duì)心源性呼吸困難的診斷價(jià)值 以600ng／L作為陽(yáng)性診斷臨界值，其對(duì)心源性和非心原性呼吸困難的診斷結(jié)果見(jiàn)表2，由此計(jì)算血漿NT－proBNP對(duì)于心源性呼吸困難診斷的敏感性94.12%（64／68），特異性70.97%（44／62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值78.05%（64／82），陰性預(yù)測(cè)值91.67%（44／48），準(zhǔn)確率83.08%（108／130）。

表1 心源性呼吸困難組與非心源性呼吸困難組血漿NT－proBNP水平的比較（±s）

表1 心源性呼吸困難組與非心源性呼吸困難組血漿NT－proBNP水平的比較（±s）

與非心源性呼吸困難比較1）P＜0.01

分組 例數(shù) NT－proBNP（ng／L）LVEF值（%）62 524±298 65±5心源性呼吸困難組 68 3541±29381） 39±111）NYHA心功能Ⅱ級(jí)組 20 1205±3841） 45±81）NYHA心功能Ⅲ級(jí)組 26 3240±4521） 37±61）NYHA心功能Ⅳ級(jí)組 32 6505±3721） 26±41）非心源性呼吸困難組

表2 血漿NT－proBNP檢測(cè)對(duì)心源性呼吸困難的診斷結(jié)果

3 討論

腦鈉肽（BNP）是1988年由日本學(xué)者Sudoh等從豪豬腦內(nèi)分離出來(lái)，它是一個(gè)含有32個(gè)氨基酸的多肽，是在心室容積擴(kuò)張和室壁壓力負(fù)荷過(guò)度時(shí)，是由心室的肌肉細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)激素，它可直接松弛血管平滑肌，拮抗血管緊張素Ⅱ，抑制腎素和醛固酮分泌，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制腎髓質(zhì)集合管重吸收，起到擴(kuò)張血管、利鈉、利尿的作用，并可抑制平滑肌細(xì)胞增生，影響血管重塑［2］。因此BNP能減輕心臟的前后負(fù)荷，是心衰最初的保護(hù)性因素。雖然NT－proBNP不具有BNP類(lèi)似的生理作用，但由于NT－proBNP與BNP由proBNP等摩爾裂解而來(lái)，因此心衰時(shí)血漿BNP與NT－proBNP水平均相應(yīng)升高［3］。BNP分子量小，半衰期較短，約22min，體外穩(wěn)定性差，只適合床旁監(jiān)測(cè)；而NT－proBNP不具有生物活性，分子量大，血漿半衰期長(zhǎng)，大約120 min，生理活性相對(duì)穩(wěn)定。NT－proBNP即適合做快速檢測(cè)，又適合臨床批量檢測(cè)，對(duì)于心力衰竭的診斷較 BNP更有價(jià)值［4］。

由于心源性呼吸困難患者病情變化快、病死率高，因而臨床早期診斷、早期治療對(duì)于降低病死率和改善預(yù)后十分關(guān)鍵。然而癥狀和體征等客觀指標(biāo)診斷心源性呼吸困難有一定的局限性，心臟彩色多普勒超聲是評(píng)估心臟功能的有效手段，具有安全、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但是急診患者往往不能立即接受心臟彩超檢查。心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定心功能準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，而且為有創(chuàng)檢查不易被患者接受。早期診斷有一定困難，尤其是急診搶救過(guò)程中。所以需要一種精確快捷的方法來(lái)判斷呼吸困難的病因。本研究中發(fā)現(xiàn)，心源性呼吸困難組患者的血漿NT－proBNP水平明顯高于非心源性呼吸困難組（P＜0.01）。這對(duì)急診呼吸困難患者作出快速診斷，及時(shí)采取搶救措施有重要的臨床意義。本研究還對(duì)心源性呼吸困難組患者按照NYHP心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組檢測(cè)血漿NT－proBNP水平，結(jié)果顯示心功能不全程度越重，血漿 NT－proBNP水平越高，NT－proBNP可以作為心力衰竭嚴(yán)重程度的一個(gè)生化標(biāo)志物。本研究還觀察到，心源性呼吸困難患者NT－proBNP與LVEF有一定的相關(guān)性，LVEF值越低，NT－proBNP水平越高。說(shuō)明NT－proBNP水平可準(zhǔn)確反應(yīng)左心室功能。

研究中發(fā)現(xiàn)將NT－proBNP水平以600ng／L作為臨界值進(jìn)行計(jì)算，對(duì)于心源性呼吸困難診斷的敏感性為94.12%，特異性70.97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.05%，陰性預(yù)測(cè)值為91.67%，準(zhǔn)確率83.08%，說(shuō)明血漿NT－proBNP水平對(duì)急性呼吸困難患者的早期診斷和鑒別診斷有重要意義，有助于急診快速確定呼吸困難是心源性或非心源性，是指導(dǎo)急診醫(yī)生及時(shí)采取有效措施的便捷手段。

總之，NT－proBNP的檢測(cè)相對(duì)于BNP的檢測(cè)更加可靠穩(wěn)定，對(duì)于急性呼吸困難原因的早期診斷和鑒別診斷有重要意義，與BNP一樣可以作為對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)，有助于提高急診醫(yī)生的診斷水平和急救能力。

［1］胡大一，楊振華.B型尿鈉肽的臨床應(yīng)用和最新進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2004，32（1）：51.

［2］Irzmaski R Banach M，Piechota M，et al.Nterminal probrain natriuretic pepitide and left ventricular hypertrophy in hypertensive patients［J］.Clin Exp Hypertension，2007，20：149.

［3］Zhaos Q，HU Y M，LIXR，et al.The clinical value of rapid assay for N－terminal protein brain natriure－ic peptide in differentiating congestive heart failure from pulmonary causcs of dyspnoca［J］.Int J Clin Pract，2008，62：214.

［4］Yoshihiko S，TeruyoY，et al.Application of NT－proBNP and BNP measurements in care：a more discerning marker for the detection and evaluation of heart failure［J］.European Heart Fail，2003，12：295.