64層螺旋CT對(duì)老年人小腸內(nèi)疝的診斷

常穩(wěn)祿，劉國(guó)輝，于金海＊，周宏偉

（1.北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 影像科，北京101400；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 急診普外科，吉林 長(zhǎng)春130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 影像科，吉林 長(zhǎng)春130021）

小腸梗阻的原因很多，早期病因診斷對(duì)外科治療具有重要的意義。腹內(nèi)疝是指腹內(nèi)臟器自其原來(lái)的位置，經(jīng)過(guò)腹腔內(nèi)一個(gè)正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個(gè)異常的腔隙，小腸內(nèi)疝是小腸梗阻的一個(gè)特殊類(lèi)型，其多表現(xiàn)為發(fā)病急，疼痛較早較出現(xiàn)，較為劇烈，病情進(jìn)展較快。老年患者反應(yīng)慢，小腸內(nèi)疝發(fā)生后癥狀往往不典型，常被誤認(rèn)為普通的粘連性腸梗阻。X線平片被認(rèn)為是診斷腸梗阻的首選檢查方法［1］，但20%－52%的病例腹部平片不能提出肯定診斷，而且不能診斷梗阻的病因［2，3］；隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，全腹部多層螺旋CT及MPR重組圖像能快速地做出老年內(nèi)疝的定位、定性診斷，在臨床中具有特殊的應(yīng)用價(jià)值，但文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文對(duì)本院33例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的老年小腸內(nèi)疝阻進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)老年小腸內(nèi)疝CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，及早做出準(zhǔn)確的診斷及手術(shù)治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入的標(biāo)準(zhǔn)是：臨床或（和）X線平片診斷為腸梗阻，并經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)為內(nèi)疝者。回顧分析2009年1月至2010年12月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科收治的老年內(nèi)疝患者，共33例，男19例，女14例，年齡69－88歲，平均76.3歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，癥狀發(fā)作急、發(fā)展快、停止肛門(mén)排氣排便7－36h。32例有腹部手術(shù)史，其中10例做過(guò)上腹部手術(shù)（胃大切3例，十二指腸穿孔修補(bǔ)3例，開(kāi)腹膽囊切除4例）；中下腹部手術(shù)22例（根治性右半結(jié)腸切除3例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位2例，根治性乙狀結(jié)腸切除4例，剖宮產(chǎn)手術(shù)3例，闌尾切除術(shù)8例，直腸前切除術(shù)2例）；1例患者未有手術(shù)病史，既往有反復(fù)發(fā)作的闌尾炎病史。所有患者入院后均急診行全腹部CT檢查，結(jié)合癥狀及體征及CT檢查結(jié)果，明確診斷為小腸內(nèi)疝，患者從入院到手術(shù)的平均時(shí)間為4.0h（2.0－6.5h）。所有患者均因手術(shù)比較及時(shí)，行粘連松解、小腸內(nèi)疝復(fù)位后，腸管均未發(fā)生壞死，未行腸切除，患者住院時(shí)間平均為7d（5－13d），所有患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

1.2 CT檢查方法 CT機(jī)為Philips Brilliance 64螺旋掃描機(jī)，掃描從膈頂開(kāi)始至恥骨聯(lián)合水平，層厚4mm，層距4mm，120kV，130mA，平掃后，立即行全腹三期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（300mgI／ml），對(duì)比劑總量80ml，注射流率為3.0ml／s，延遲時(shí)間為50s，掃描范圍、層厚、層距及掃描條件均與平掃相同，同時(shí)將增強(qiáng)掃描的原始數(shù)據(jù)重建后（層厚0.9mm，間隔0.8mm）傳遞到工作站進(jìn)行MPR后處理，主要方法是多平面重組（muhiplanarreformation，MPR）及最大密度投影（maximum inten—sity projection，MIP），通過(guò)重建技術(shù)后，從其他平面觀察腸管走行情況。

1.3 診斷方法 由2位副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的CT診斷醫(yī)師對(duì)23例患者的CT片盲法（不知手術(shù)或隨訪結(jié)果）閱片，并與最后的診斷作比較分析。結(jié)合文獻(xiàn)，擬定以下觀察內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）小腸梗阻的判斷：小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞2.5cm［4］，見(jiàn)到近側(cè)腸管與癟陷的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間的交界處或者“移行帶”。（2）梗阻部位的判斷：從近側(cè)腸管開(kāi)始，由擴(kuò)張腸管向遠(yuǎn)側(cè)順向追蹤，直至遇見(jiàn)正常或癟陷的腸管即可確定為梗阻部位，通過(guò)比較擴(kuò)張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來(lái)判斷梗阻的部位。（3）小腸梗阻病因一內(nèi)疝診斷正確的標(biāo)準(zhǔn)：隨著內(nèi)疝發(fā)生時(shí)間的不同，CT表現(xiàn)也差別較大，早期內(nèi)疝近端腸管擴(kuò)張不明顯，沿空腸起始部位向下追蹤，可以見(jiàn)到某段腸管管徑突然增粗，腸壁水腫，腸內(nèi)容存留腸腔內(nèi)，該段腸管對(duì)應(yīng)系膜有聚攏現(xiàn)象；隨著內(nèi)疝發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)，其近端腸管逐漸表現(xiàn)出擴(kuò)張明顯，可以出現(xiàn)典型的液氣平面，被卡壓腸袢水腫，血運(yùn)障礙更為明顯，其周?chē)的ぜ案鼓?huì)表現(xiàn)為脂肪間隙混濁，系為內(nèi)疝腸管靜脈回流受阻水腫，動(dòng)脈供血障礙，腸壁水腫，炎性滲出增加，逐漸絞窄的表現(xiàn)，遠(yuǎn)端腸管癟陷，空虛，無(wú)積氣積液現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 腹部平片的檢查結(jié)果 33例術(shù)前均行腹部立位X線平片檢查，29例顯示腸腔擴(kuò)張、積液、積氣等腸梗阻表現(xiàn)，但均未明確診斷內(nèi)疝；4例無(wú)異常表現(xiàn)。腹部X線平片檢查，準(zhǔn)確判斷梗阻部位13例，未能正確診斷梗阻部位20例；準(zhǔn)確判斷腸梗阻程度17例，未能正確診斷梗阻程度16例。

2.2 CT表現(xiàn)特征 本組33例患者均經(jīng)CT檢查并進(jìn)行三維重組及MPR動(dòng)態(tài)滑動(dòng)，由近段向遠(yuǎn)段進(jìn)行追蹤梗阻點(diǎn)。4例位于空腸內(nèi)（圖1）；8例位于空回腸交界處（圖2）；21例位于回腸中下段。CT定性診斷33例診斷為小腸內(nèi)疝。主要征象：早期內(nèi)疝近端腸管擴(kuò)張不明顯，沿空腸起始部位向下追蹤，可以見(jiàn)到某段腸管管徑突然增粗，腸壁水腫，腸內(nèi)容存留腸腔內(nèi)，該段腸管對(duì)應(yīng)系膜有聚攏現(xiàn)象；隨著內(nèi)疝發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)，其近端腸管逐漸表現(xiàn)出擴(kuò)張明顯，可以出現(xiàn)典型的液氣平面，被卡壓腸袢水腫，血運(yùn)障礙更為明顯，其周?chē)的ぜ案鼓?huì)表現(xiàn)為脂肪間隙混濁。

圖1 空腸內(nèi)疝

圖2 回腸內(nèi)疝

2.3 手術(shù)所見(jiàn) 4例空腸內(nèi)疝，不同長(zhǎng)度的空腸腸管（8.0－20.5cm）疝入上腹部腸管與腹壁之間或腸管與腸管之間的粘連帶形成的空隙中；8例位于空回腸交界處，不同長(zhǎng)度的腸管（13.0－25.0cm）疝入腸管之間或腸管與腸系膜之間的粘連帶形成的空隙中；21例位于回腸，不同長(zhǎng)度的腸管（3.0－80.0cm）發(fā)生嵌頓，17例腸管疝入腸管與腸管或腸管與腸系膜之間的粘連帶形成的空隙中（圖4），3例腸管疝入子宮與腹壁之間粘連后形成的空隙中，上述3例患者既往均有剖宮產(chǎn)的手術(shù)史，1例患者約3.0厘米的中段回腸疝入右側(cè)閉孔。所以患者手術(shù)開(kāi)腹后，迅速解除腸管卡壓，恢復(fù)腸管正常走行及血供，并應(yīng)用熱生理鹽水紗墊熱敷，利多卡因封閉內(nèi)疝腸管對(duì)應(yīng)系膜血管等處理，被卡壓腸管均逐漸恢復(fù)生機(jī)，所有患者均未行腸管切除。

3 討論

腹部術(shù)后腹膜粘連的發(fā)病率高達(dá)90%以上［5］，調(diào)查表明，接受腹部中小手術(shù)病人中1.2%及大手術(shù)病人中3.6%因術(shù)后腸粘連致腸梗阻而需再次手術(shù)治療［6］，而上述粘連性腸梗阻患者中以內(nèi)疝最為危險(xiǎn)。內(nèi)疝術(shù)前診斷較為困難，多按腸梗阻而剖腹探查發(fā)現(xiàn)，在本院收治的小腸內(nèi)疝病人中，老年患者發(fā)病率逐年增高，原因是隨著人口老齡化的進(jìn)程日益推進(jìn)，老年患者因各種疾病行手術(shù)治療者越來(lái)越多，導(dǎo)致粘連性腸梗阻，內(nèi)疝等疾病在老年人群中逐漸增多。x線平片是腸梗阻診斷的基本方法，但是不能對(duì)小腸梗阻作出定位、定性診斷；近年來(lái)，隨著多層螺旋CT的不斷應(yīng)用于不典型腹部疾病的檢查，并且與平片相比有更高的診斷正確率，多層螺旋CT在診斷小腸梗阻及對(duì)小腸梗阻的病因、梗阻點(diǎn)及梗阻程度方面已經(jīng)成為最有價(jià)值的診斷方法。

小腸內(nèi)疝的病因及發(fā)病機(jī)制 在胚胎發(fā)育過(guò)程中，中腸逆時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)270°后盲腸固定于右髂窩部中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結(jié)腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱(chēng)隱窩，這些均是腹內(nèi)臟器組織有可能移位、疝入之處。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機(jī)體的正常解剖關(guān)系，產(chǎn)生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動(dòng)空間，小腸、大網(wǎng)膜橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等一些活動(dòng)范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝，如果大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復(fù)位，從而發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴(kuò)張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。本組患者經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，22例為小腸疝入粘連帶形成的空隙中，1例患者疝入閉孔中；術(shù)前經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，形成內(nèi)疝腸管腸壁水腫、腸腔擴(kuò)張，周?chē)鹃g隙混濁，與術(shù)中所見(jiàn)到情況一致。

64層螺旋CT對(duì)小腸內(nèi)疝的定位、定性診斷與重組圖像的價(jià)值 目前國(guó)內(nèi)有關(guān)對(duì)腸梗阻的定位研究報(bào)道很少，由于腹腔內(nèi)臟器較多，位置相對(duì)可以變異，特別是腸管被腸系膜牽引，擺動(dòng)度大，重疊部位較多，影響學(xué)觀察困難，這給研究帶來(lái)諸多困難。國(guó)外有Bharti等［7］運(yùn)用從直腸向盲腸查找是否有結(jié)腸梗阻，再由回盲部向回腸、空腸查找擴(kuò)張腸管與塌陷腸管的移行帶的方法，應(yīng)用MPR重組技術(shù)對(duì)腸梗阻進(jìn)行定位，收到了一定的效果。本研究采用腹部CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，結(jié)合MPR重組技術(shù)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行觀察，排除占位等其他疾病后，自空腸起始部位開(kāi)始向遠(yuǎn)側(cè)順向追蹤，直至遇見(jiàn)正常或癟陷的腸管即可確定為梗阻部位，通過(guò)比較擴(kuò)張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來(lái)判斷梗阻的部位。通過(guò)不同層面MPR重組技術(shù)可以見(jiàn)到內(nèi)疝腸管的大體形態(tài)。本組病例均行腹部CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，應(yīng)用MPR重組技術(shù)，對(duì)小腸內(nèi)疝部位、梗阻程度均做出準(zhǔn)確判斷，為臨床醫(yī)生提供確切證據(jù)，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，所有患者均取得良好的治療效果，均未發(fā)生腸管壞死，未行腸管切除。

總之，腹內(nèi)疝特別是小腸內(nèi)疝是比較急迫兇險(xiǎn)的急腹癥之一，診斷不及時(shí)卻可導(dǎo)致腸管壞死，穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克等嚴(yán)重后果，特別在老年患者群體中，臨床表現(xiàn)早期不典型，臨床癥狀與腹部查體征象不符合，極易誤診，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至危及生命。本研究證明，小腸內(nèi)疝具有典型的CT表現(xiàn)，64層螺旋CT小腸內(nèi)疝的定位、定性診斷具有重要的臨床價(jià)值。掌握小腸內(nèi)的螺旋CT檢查技術(shù)及其CT表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床資料，可以對(duì)小腸內(nèi)疝定性、定位做出準(zhǔn)確診斷，為臨床提供確切可靠的手術(shù)依據(jù)。

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