全靜脈營養處方決策支持系統的設計與應用

徐帆，楊伶俐，徐貴麗，張海波，朱建寧，孟方（.成都軍區昆明總醫院，昆明6500；.昆明醫學院第一附屬醫院，昆明 6500；.昆明醫學院，昆明 6500）

全靜脈營養處方決策支持系統的設計與應用

徐帆1＊，楊伶俐2，徐貴麗1，張海波3，朱建寧1，孟方1（1.成都軍區昆明總醫院，昆明650032；2.昆明醫學院第一附屬醫院，昆明 650031；3.昆明醫學院，昆明 650031）

目的：建立全靜脈營養（TPN）處方決策支持系統，方便臨床醫務人員合理開具及審核TPN處方。方法：自主設計和開發基于B/S結構的TPN處方決策支持系統，并應用該系統對醫院TPN處方進行審核。結果：該系統包括患者標準能量管理模塊、全營養混合液（TNA）藥品當量管理模塊、處方合理性評價模塊等功能模塊。通過該系統對TPN處方的綜合評價，確實發現了我院TPN處方存在的缺陷及不足。結論：該系統的應用方便了臨床醫務工作者開具及審核TPN處方，提高了工作效率，同時也提高了TPN處方的合格率，確保了患者用藥安全及臨床治療質量。

全靜脈營養；處方決策支持系統；設計；應用

全靜脈營養也稱全腸外營養（Total parenteral nutrition，TPN），是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水等7大營養要素按比例混合在一個輸液袋中，稱為全營養混合液（Total nutrient admixture，TNA），以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體，使患者在不進食的狀況下仍然維持良好的營養狀況[1]。然而，目前國內醫療機構臨床藥師、營養師編制不足，臨床醫師僅憑經驗配方的現象十分常見，這將嚴重影響TNA使用患者的臨床治療質量。不合理的配方、錯誤的質與量有可能產生許多并發癥，甚至危及患者生命[2]。為指導臨床醫師合理使用TNA，確保臨床用藥安全，提高治療質量，筆者自主研發“TPN處方決策支持系統”，為臨床醫務工作者合理開具和審核TPN處方提供決策支持?，F將該系統的設計和應用情況介紹如下。

1 TPN處方決策支持系統的設計和主要功能

1.1 B/S（Browser/Server）設計模式[3]

為臨床醫務工作者方便使用考慮，系統采用B/S設計模式。該模式以訪問Web數據庫為中心，HTTP為傳輸協議，客戶端通過瀏覽器（Browser）訪問Web服務器（Server）和與其相連的后臺數據庫。該模式優勢在于客戶端無需專用的軟件，系統有較好的網絡擴展性，程序和數據的物理位置已經不再是重要問題，訪問只關心網站的URL地址。采用該模式的應用程序業務擴展簡單方便，通過更新維護網頁即可增加服務器功能并實現所有用戶的同步更新。

1.2 系統框架設計[3]

系統框架是系統開發過程中提取共性部分形成的體系結構?？蚣芴釤捔颂囟I域的共性部分使得在此領域內新項目的開發過程中代碼不需要從頭編寫，只需要在框架的基礎上進行一些開發和調整便可滿足要求；對于開發過程而言，這樣做會提高軟件的質量，降低成本，縮短開發時間，使開發越做越輕松，效益越做越好，形成一種良性循環。設計基于B/S結構的系統框架，需要重點考慮：（1）內容和結構的徹底分離；（2）系統安全認證及數據庫防下載設計；（3）各管理模塊相互分離以便于集成。基于以上考慮，TPN處方決策支持系統抽象為圖1所示的系統框架。

圖1 TPN處方決策支持系統框架Fig 1 Framework of TPN prescription decision system

1.3 系統功能模塊

1.3.1 患者標準能量管理模塊。該模塊的主要功能是維護患者基礎信息（包括年齡段、性別、體重）、疾病信息（疾病的嚴重程度、疾病的種類）與能量需求的匹配關系。

1.3.2 TNA藥品當量管理模塊。TNA是以膠體溶液、乳濁液的混合形式共存的不穩定體系。但臨床醫師通常情況下會將多種非TPN處方范圍內的藥物一并開入醫囑中。通過該模塊對TNA藥品品種的管理維護就可以有效地規避此種不合理TPN處方。同時，通過該模塊中對每一種藥品的能量、含量及有效成分的當量維護，將為TPN處方的合理性評價功能提供數據支持。

1.3.3 TNA處方規則管理模塊。該模塊的主要功能是維護TNA藥物使用量及所提供能量的評價標準。包括對氨基酸、糖、脂肪乳、維生素與微量元素及電解質等的用量及配比合理范圍的管理。其目的是確保TNA中各種營養成分的劑量應同時滿足基本需要、異常損失及原有缺乏的需要。該模塊將為TPN處方的合理性評價功能提供審查規則支持。

1.3.4 TNA標準化處方管理模塊。該模塊的主要功能是維護由本單位營養師、臨床藥師及臨床醫師共同確定的適合特定病情的標準TPN處方模版。臨床醫師可以通過“標準化處方查詢模塊”，根據患者實際情況選擇較適合的模版，再在此基礎上對所用藥物進行微調，就能快速開具出合理的TPN處方。

1.3.5 標準化處方查詢模塊。該模塊主要為臨床醫務人員提供快速查詢標準TPN處方的功能。臨床醫務人員可通過輸入患者年齡段及病情，得到較適合的TPN處方模版，再在此基礎上對所用藥物進行微調，就能快速開具出合理的TPN處方。

1.3.6 處方合理性評價模塊。該模塊是該系統的核心功能，也是用戶使用最多的功能。臨床醫師及藥師可以將擬開具的TPN處方輸入該系統，系統將基于上述“患者標準能量管理模塊”、“TNA藥品當量管理模塊”、“TNA處方規則管理模塊”的綜合調用，對該處方進行綜合性評價并逐條給出合理性建議及理由描述。該模塊的工作流程模式見圖2。

圖2 處方合理性工作流程模式Fig 2Workflow mode of prescription rationality evaluation

2 應用情況

筆者收集我院未使用該系統前（2010年7月－2011年1月）的TPN處方100份，應用該系統進行評價分析。處方覆蓋13個臨床科室，基本能夠反映我院TPN處方習慣。其中15例患者基本信息不全，未列入評測對象。評價結果詳見表1。

TNA的液體量1500mL·20kg－1，每增加1kg則增加20mL，總容量大于1.5L，小于3L[4]。85張TPN處方中有9張（10.6%）液體量供給不足；對于總熱卡，成年人的需要量為25～35kcal·kg－1，一般30kcal·kg－1能滿足大多數患者需求，有55張處方（64.7%）總熱量供給不足，其中64張處方（75.3%）葡萄糖用量不足，77張處方（90.6%）葡萄糖濃度不足；60張處方（70.6%）脂肪用量不足；氮的正常需要為每日0.11～0.16g·kg－1，而85張處方中氨基酸供應量都明顯不足，患者在長期輸注此類TNA進行治療的過程中易出現負氮平衡，可能導致患者形體消瘦、免疫功能降低；葡萄糖、氨基酸、脂肪乳使用比例不當，21張處方（24.7%）糖與脂的熱卡比不足，78張處方（91.8%）非蛋白熱卡與氮之比超量。

維生素及微量元素的缺乏將影響人體生理代謝功能，產生一系列維生素及微量元素缺乏癥。85張TPN處方中55張處方（64.7%）未補充脂溶性維生素，28張處方（32.9%）未補充水溶性維生素，75張處方（88.2%）未補充多種微量元素；另外，39張處方（45.9%）葡萄糖酸鈣超量，24張處方（28.2%）的硫酸鎂超量，電解質的過量將嚴重影響TNA的穩定性，故TNA中陽離子的量應嚴格控制在一定范圍（一價陽離子濃度＜150mmol·L－1，二價陽離子濃度＜40mmol·L－1）[5]。

通過該系統對TPN處方的綜合測評，確實找出了我院TPN處方所存在的缺陷及不足。為此，筆者根據此調查結果及結論全面調整我院TPN處方組成及應用。目前，該系統已在臨床推廣使用，上述TPN處方不合理情況基本得到了糾正。

表1 TPN處方用量評價結果（n，%%）Tab 1Evaluation of the amount ofTPN prescription（n，%%）

3 討論

TPN處方成分復雜，加之多種成分的混合所帶來的相互作用，以及機體所需要的各營養成分及其比例的計算，勢必加大了醫師和調配處方的藥師開具及審核處方的難度。TPN處方決策支持系統通過信息技術將TPN處方的要求及合理性評價標準結合患者個體情況，為臨床醫務工作者合理開具及審核TPN處方提供決策支持，極大地方便了臨床醫務人員合理使用TPN處方。臨床醫師只需選擇患者基本病情，該系統便將自動生成適合該病情及患者的標準TPN處方模版，在此基礎上醫務人員可以方便地應用系統的“處方合理性評價”功能，對所用藥物用量進行微調，就能快速開具出適合特定患者的TPN處方。同時，審方藥師也可方便地應用該項功能對醫師開具的TPN處方進行合理性評價。該系統的應用極大地方便了臨床醫務工作者，提高了工作效率，并大大提高了TPN處方的合格率，確保了患者用藥安全及臨床治療質量。

[2] 鄭明蘭，朱 洪，李 里.全胃腸外營養（TPN）支持中存在的不合理用藥分析[J].華西醫學，2007，22（4）：849.

[3] 吳林榮.用ASP開發基于B/S結構的網站管理系統[J].陜西氣象，2006，6：37.

[4] 吳國豪.實用臨床營養學[M].第1版.上海：復旦大學出版社，2006：132-147.

[5] 張志勇，李 里.藥師在全胃腸外營養支持中的技術作用[J].中國藥師，2000，3（4）：214.

Design and Application of TPN Prescription Decision System

XU Fan，XU Gui-li，ZHU Jian-ning，MENG Fang（Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming 650032，China）
YANG Ling-li（The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650031，China）
ZHANG Hai-bo（Kunming Medical College，Kunming 650031，China）

OBJECTIVE：To established total parenteral nutrition（TPN）prescription decision system and to improve the rationality and audition of TPN prescriptions by medical staff.METHODS：TPN prescription decision system was independently developed according to B/S structural design and used for evaluating the TPN prescriptions in our hospital.RESULTS：The system included standard energy management module，TNA equivalent weight management module，prescription evaluation module，etc.By using this system，we found the defects and deficiencies of TPN prescription.CONCLUSION：It improves the rationality and audition of TPN prescriptions and working efficiency by using TPN prescription decision system，the rationality of TPN prescription has been improve to guarantee the medication safety of patients and quality of clinical treatment.

Total parenteral nutrition；Prescription decision system；Design；Application

R95

C

1001-0408（2012）29-2703-02

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.29.05

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：xu_fan@126.com

2011-08-18

2012-03-05）