AO內固定治療跟骨骨折研究

王國亮 李文壯 蔡湘波 羅勝明 陳澤雁 莫子亮

AO內固定治療跟骨骨折研究

王國亮 李文壯 蔡湘波 羅勝明 陳澤雁 莫子亮

目的觀察AO鋼板手術治療跟骨骨折的療效。方法隨訪AO鋼板手術治療跟骨骨折47例56足，從跟骨B?holer角、Gissane角、Langre角、跟骨高度和Maryland評分角度，評價AO鋼板手術治療跟骨骨折的療效。結果切開復位AO鋼板手術治療跟骨骨折療效肯定。結論臨床治療效果與骨折類型以及跟骨B?holer角、Gissane角、Langre角和跟骨高度的復位質量有關。

跟骨骨折;內固定;切開復位;B?holer角;Gissane角

傳統治療方法復位及固定效果不理想，隨著對其創傷機制和骨折病理的深入研究，越來越多的學者采用AO內固定技術治療跟骨骨折［1］。本研究自2005年6月至2010年1月應用切開復位AO鋼板內固定治跟骨關節內骨折47例56足，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2008年1月-2010年1月在本院骨科入院的跟骨骨折并獲隨訪的病例。一共47例(56足)，男40例(49足)，女7例(7足)，年齡18～58歲，平均35.6歲;單側跟骨骨折37例，雙側跟骨骨折9例。按Sanders分型標準，Ⅱ型骨折13足，Ⅲ型骨折31足，Ⅳ型骨折12足。所有患者術前術后均行患側跟骨的側位、軸位X線拍片。納入標準：①體質健康傷前能行走者。②Sanders分型標準為Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折患者。③對治療方案知情同意的患者。排除標準：全身嚴重復合傷患者，估計術后不能行走者。

1.2 手術方法 單足骨折采取側臥位，患足在上。雙足骨折取俯臥位?；贾蠚饽抑寡獛?。采用跟骨外側L型切口，縱形切口位于跟腱和腓骨長短肌腱之間，水平切口位于外踝尖和足底皮膚之間水平。切開軟組織后從骨膜下連同腓骨肌腱鞘一起向上向前掀起皮瓣顯露距下關節，三枚細克氏針打入外踝、距骨和骰骨，折彎之牽開皮瓣。掀開跟骨外側壁骨折塊，顯露后關節面。使用Schanz針軸向鉆入跟骨，向跖部牽引撬撥恢復B?holer角，糾正跟骨的短縮和矮縮，另一枚Schanz針打入跟骨結節，外翻內移復位跟骨內側壁，恢復跟骨Gissane角，以距骨下關節面為模板向上頂起塌陷的跟骨后關節面，如關節面下會有骨質缺損，則植入自體骨、人工骨，放回外側壁，擠壓跟骨內外側壁以糾正跟骨的增寬。

固定：以AO技術跟骨鋼板固定。螺釘應固定在未碎裂的骨折塊上或通過鋼板固定到對側的載距突或內側壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部或骰骨、跟骨結節這些不容易移位密度較高的部位。對鋼板不能固定的較完整的骨折塊，也可單獨使用螺釘輔助固定。

1.3 術后處理 術后切口棉墊包扎，石膏托固定患足于中立位，常規應用抗生素預防感染，足部抬高放置3 d，傷口負壓引流直至引流量＜30 ml。功能鍛練于術后24 h開始腳足被動活動，48 h開始趾和踝的主動活動。完全負重在術后3個月骨折愈合后。隨訪時間為18～24個月。

1.4 評價方法 采用Maryland跟骨骨折百分功能評分系統對跟骨恢復情況進行評價比較，滿分為100分，以總分≥86分為優，總分71～85分為良，≤70分為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，各測量數據采用t檢驗和方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

術后12周攝X線片，骨折均達臨床愈合，漸負重行走。患者術后B?holer角和Gissane角均較術前顯著改善(P＜0.05)，Langre角改善不明顯(P＞0.05)，Mary-land評分優 50足、良5足、可1足，優良率98.2%，見表1。

表1 AO內固定治療跟骨骨折研究

3 討論

跟骨骨折大部分涉及關節，針對跟骨關節內骨折的治療，長期以來一直存在爭議，處理較棘手，大多數學者主張切開復位AO內固定。近幾年我們運用了跟骨鋼板進行了一些跟骨手術，發現術中的復位固定和術后的皮膚感染是我們臨床最為棘手問題。

一般來說B?holer角大小為25°～40°，反應骨折時跟骨的畸形和塌陷的程度。本研究中，術后患者的B?holer角較術前明顯改善，B?holer角復位的程度與功能的恢復的好壞也存在顯著關系，這就要求我們在手術當中盡可能的恢復B?holer角。Gissane角范圍在120°～145°，骨折時常常變大，手術前后Gissane角雖有一定的恢復，但對功能的影響無明顯關系。Langre角在手術前后改變不明顯，對功能的恢復無影響，因此在手術時無指導意義。

通過臨床觀察研究，做到以下幾點可極大的降低皮膚感染并發癥的發生［2］。①掌握好手術時機，選擇在骨折后1～2周，待腫脹消退后進行手術。②術中剝離皮瓣時，采用微創技術，皮膚皮下組織全層切開直達骨膜，銳性剝離皮瓣，避免使用電刀，防止電熱的作用損傷皮瓣有限的血管。③術中避免使用拉鉤牽拉皮瓣，用克氏針作“不接觸”牽開技術顯露距下關節。④術后常規放置膠管負壓引流，避免血腫形成，抬高患肢。

總之，用可塑型跟骨鋼板治療跟骨骨折是一種十分有效的方法，對SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折均取得了良好的療效，盡可能恢復患側的 B?holer角，跟骨的丘部總高、軸長和體寬。

［1］胡志毅，任永信，張寧，等.后關節面移位的跟骨骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志，2007，9(11)：1020-1022.

［2］吳鳳云，張東昌，郭永剛，等.自制封閉式負壓引流治療軟組織嚴重損傷.武警醫學院學報，2008，12(17)：1105-1110.

廣州市衛生局課題(項目編號：20121A011189)

510730 廣州開發區醫院骨科