我院藥房內部差錯管理的體會

陶驊

北京和睦家醫院藥劑科，北京 100016

藥房是醫院面向社會和患者的一個重要窗口，是醫院提供藥物治療服務的關鍵環節，其藥學服務質量的優劣，直接影響患者的用藥安全。藥品調配是藥房的常規工作之一，由于各種原因，在日常工作中經常會出現一些差錯，給患者帶來不必要的傷害。和睦家醫院作為一家三次經過國際醫療衛生機構認證(Joint Commission International Accreditation， JCIA)的醫院，在內部差錯管理上嚴格按照JCI的要求進行，本文結合工作實踐，介紹我院在藥房內部差錯管理與實踐方面的幾點經驗。

1 內部差錯的定義

2009年，美國醫療安全協會(Institute for Safe Medication Practices， ISMP)針對最符合內部差錯的定義做了一項調查，88%參與調查的專業人員認同內部差錯是指在醫療機構部門內發生的藥品及相關信息問題，因被及時發現及糾正而未到達患者的差錯[1]。美國用藥差錯報告與預防協調委員會也很清晰的劃分了用藥差錯的嚴重程度。內部差錯再一次被定義為一個差錯產生了，但這個差錯并沒有到達患者，即這些差錯在到達患者之前，就被偶然或者特別安置在調配過程中的安全措施發現并糾正。

2 實踐內部差錯項目的重要性

國際醫療衛生機構認證機構在藥品管理與使用一章中[2]明確指出：⑴用藥差錯和內部差錯必須按照協同的程序來定義和說明；⑵用藥差錯和內部差錯按照已制定的流程及時上報；⑶確認哪些部門的人員需要對上報事件進行干預；⑷醫療機構需要使用用藥差錯和內部調配差錯報告的信息來改進藥品使用流程。

在我院，內部差錯作為質量評價指標需要每月上報到醫院質量安全委員會。這些質量評價指標是一項很有效的評價工具，可用于監測服務質量，糾正各種不正確的工作習慣，更重要的是可以確保患者的用藥安全。內部差錯報告可以提供用于分析和使用的數據，用于評價現有的工作流程、系統設計、捕獲錯誤的機會和上報流程，檢驗這四方面的運行情況，以確保整個系統設計持續有效地執行。因此開展該項目的目的就是通過確認已發生的內部差錯，認知潛在的內部差錯，來減少用藥事故的產生，以此提高患者的用藥安全。

圖1 與藥師相關的內部差錯類型和構成比Fig 1 Type and ratio of pharmacist related professional mistakes

3 我院藥房內部差錯的情況

在和睦家醫院，所有跟藥品有關的內部差錯均被分為兩種，藥師相關或醫師相關的差錯。藥師相關的差錯是在調配過程中發生，但被其他藥師發現并及時糾正，而沒有到達患者。醫師相關的差錯是指在開具處方的過程中發生，但被藥師發現并及時糾正，因此沒有到達患者。

3.1 與藥師相關的內部差錯 針對門診藥房內部差錯，要求發現后進行記錄，填寫表格并上報。表格需要填寫完整，包括差錯發生的日期、類型、細節、是否是輸機時或調配藥品時發生以及藥師簽名。圖1顯示的是各種與藥師調配相關的差錯類型和構成比。黃色顯示的是在輸機過程中發生的錯誤，比如標簽上的用藥信息有誤。紫色顯示的是在準備藥品時發生的錯誤。顯然，我院發生給藥數量錯誤的比率最高，其次是

藥品的錯誤選擇。

此外對我院2012年6月到2011年3月期間在門診發生的與藥師相關的內部差錯率進行統計，結果見圖2。

圖2 我院2010.6～2011.3與藥師相關的內部差錯(門診)Fig 2 Pharmacist related professional mistakes from 2010.6～2011.3

如圖2所示，我院2011年3月的差錯率有明顯的上升，原因是在2月的科室會議中對我院藥師強調了內部差錯上報項目的重要性，也提供了相關的教育。同時我院也要求所有的衛星診所加強上報，并且對上報差錯最多的藥師給予表揚和獎勵。這些措施都很有效地鼓勵了更多藥師參與其中。導致3月差錯率升高的另一個原因是我院HIS系統更新，對新系統的不熟悉也易產生差錯。

3.2 與醫師相關的內部差錯 當懷疑處方有錯誤時，藥師會先通過電話和醫生確認并糾正錯誤，然后填寫一份藥師干預記錄表。圖3顯示的是與醫生相關的內部差錯類型和構成比，其中發生最多的是劑量不合理。不清楚的手寫處方發生得很少，因為我院現已全部實行電子處方。由于電子處方開具系統里已安裝檢測藥物相互作用的軟件，醫生在第一時間可以發現藥物相互作用。藥房的電子調配系統里也安裝了相同的軟件，所以當藥師發現有比較嚴重的藥物相互作用問題時，會和醫生溝通確認后才繼續調配，因此有關藥物相互作用的差錯較低。我院2010年3月到2011年3月期間在門診發生的與醫師相關的內部差錯率見圖4。

圖3 與醫師相關的內部差錯類型和構成比Fig 3 Type and ratio of doctor related professional mistakes

4 內部差錯產生的原因與對策

4.1 LASA藥品 錯誤的選擇藥品經常是因為一些看似聽似(Look-Alike， Sound-Alike medication，LASA)的藥品產生的混淆。LASA藥品包含了包裝看似、名稱看似、名稱聽似和相同治療分類的藥品[3]。我院每月會對內部差錯報告進行分析，然后記錄下那些因為LASA藥品而產生的錯誤。我院根據ISMP等機構公布的相關目錄[4]，以及來自藥師、醫師和護士的反饋，制定了本院LASA藥品的名稱表。而我院針對LASA藥品產生差錯也制定了相關的防范措施：⑴在藥品標簽上運用大寫字母和警示標簽來提高藥師的警覺性；⑵在電子處方開具系統里加入了警示信息，防止醫生錯誤開出因名字太相似的藥品；⑶在電子處方開具系統里安裝檢測藥物相互作用的軟件，這可以讓醫生在第一時間發現藥物相互作用；⑷在藥房的電子調配系統里也安裝了相同的軟件，當藥師發現有比較嚴重的藥物相互作用時，會和醫生溝通確認后才繼續進行調配工作。4.2 人為因素 人為因素是藥房內部差錯產生的原因之一。保證用藥安全的關鍵是在每一個存在風險的環節進行有效的防范。而該防范措施必須在醫療機構的監督下，易于實施。如果差錯不能避免，那應該有一個好的管理方式將差錯發生的可能性降至最低。如在上報內部差錯時，我們并不記錄犯錯人的名字，因為就像我們對待所有的用藥差錯一樣，我們希望藥師們能通過這些差錯來學習和改進，而不是針對某一個人進行批評。但是我們會記錄下犯錯員工的年資和級別，以便于讓我們知道是否需要加強對新員工或某個級別的藥師的培訓。

此外為了減少醫生相關的內部差錯，我們還采取了以下措施：⑴藥房密切監測門診和住院處方中涉及的藥師干預；⑵藥房每月向質量評價委員會報告內部差錯的數量；⑶藥房會把帶有醫生名字的內部差錯報告發給相應的科室領導；⑷藥房也會把內部差錯的掃描件發給相關醫生，以提醒他們意識到我們所做的糾正；⑸藥房還會定期選擇一些典型的內部差錯與醫護人員分享。

圖4 我院2010.3～2011.3與醫生相關的內部差錯率Fig4 Doctor related professional mistakes from 2010.6～2011.3

5 國外對內部差錯的防范措施

在英國，每個醫院藥房或社區藥房都會充分利用訓練有素和經驗豐富的藥師助理，她們能夠分擔幾乎所有藥房的非技術性工作，以便讓藥師可以把全部時間投入到臨床工作和與患者的溝通上。在英國，醫院藥房有基本的發藥流程：收到處方后，有專職的藥師來審方，對照患者的用藥史，檢查并確保用藥的合理性、準確的劑量、劑型、數量和有無有害的藥物相互作用；然后藥師助理會把處方輸入電腦；另一個藥師助理會對照原始處方拿藥；專職藥師進行二次審核，最后由藥師助理或藥師將藥發給患者。這種發藥流程可能不是最經濟有效或減少勞動力的，但的確是最能夠防范人為因素造成錯誤的一種，因為在每一個調劑步驟中都設立了一個核查點，在整個調劑流程中介入了至少五名不同的藥師或藥師助理共同完成工作。

ISMP是美國最早進行差錯事件的案例研究和分析的機構，ISMP的藥師、護士和分析專家將在報告提交的24～48h內得到通知。當發現重大問題時，ISMP將通知所有ISMP成員，定期出版用藥安全簡報及警告，并通知各種媒體發布提高其安全性的建議，并發布預警公告，由于內部差錯事件的復雜性，為預防或降低差錯的發生，美國政府及相關組織機構努力提出預防策略，針對特殊類型差錯推薦干預方法，并對醫療衛生人員和患者進行教育。

在澳大利亞，每個社區藥房每天的處方量約600張。駐店藥師有一到兩位，另外配有藥師助理。藥師除了調配處方外還要為患者提供醫療和藥物信息，同時還負責管理整間藥房，包括人員管理培訓、庫存管理等，所以工作量很大，藥師需要在病患安全和工作效率之間尋找一個平衡點。為了防范差錯，社區藥房在發藥之前強制性地使用條形碼掃描系統，以確保調配的準確性。每一個藥品發出之前需進行條形碼掃描，如果電腦系統在最近的10～20條記錄中確認有這個藥的記錄，則藥品調配被認定為準確。如果沒有，電腦會發出警報，藥師需要進行再次確認。

在我國臺灣地區，LASA藥品目錄的數據來源于患者安全通報數據、藥師發藥前內部差錯的數據統計和全院職工上報的LASA藥品建議。每季度全院會發布一次藥劑快訊，刊登最新的藥物相關信息和LASA的訊息；在電子處方開具系統里，LASA藥品被加注顏色、特別標識，以便區別。此外醫院各處還貼出海報和圖片以提醒全體員工，同時定期給醫師和專科護理師進行關于藥品安全的宣傳教育。

6 我院開展內部差錯項目的成功策略

在我國，建立用藥差錯監測工作是一項開創性的系統工程，必須從多方面考慮。與其它各國相比，無論在法規和組織體系建設、內部差錯監測系統、報告收集還是在文化背景等方面都存在很多不足，有待進一步提高。

針對目前存在的問題，我院開展內部差錯管理的策略主要有以下幾點：⑴對醫護人員持續的教育和培訓，根據經驗，分享數據和典型例子是最好的辦法；⑵從藥師，醫師和其它醫院的經驗中，針對系統設計進行定期評價；⑶上報率持續提高，最終達到平穩，通常證明了項目的順利進行。為了鼓勵員工上報差錯，我們制定了一套獎勵機制。上報最多的藥師在科室會議上會得到表揚和獎勵，同時也會反映在年度績效考核里；⑷不對犯錯的藥師進行點名和處罰也是提升上報率的有效方法之一；⑹要確保一個項目能夠成功的進行，首先需要一套系統化的運行模式：a.基線調查，進行數據采集并衡量目前的狀況；b.分析和診斷相關問題和原因；c.完善和改進，設計和實施干預措施；d.調查和評估改進的效果；d.如果需要，制定和推廣新的流程。

這套運行模式其實是參考PDCA(plan，do，check，action，PDCA)循環模式產生的[5]。設計，衡量，評估，提高以及堅持實施改進項目(PDCA)是我院改進工作流程的系統方法。內部差錯的記錄是一項非常有效的患者安全改進項目。每開展一個患者安全項目之前，都需要制定一套方法。高效率的工作有賴于在全院范圍內持續開展績效改進項目，而良好的績效改進項目需要結構性的改進方法。無論是團隊、個人還是全院性的工作，PDCA循環法都是一種值得推薦的績效改進方法。如果我們都能夠按照這套程序來開展項目，就能有效地預防藥房內部差錯，從而保證患者的用藥安全。

[1] ISMP. ISMP survey helps define near miss and close call[OL].ISP website. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090924.asp. 2009-9-24/2012-3-2.

[2] Joint Commission International. JCI Accreditation Standards for Hospitals[S].4th Edition USA,2011:123-137.

[3] WHO. Look-Alike, Soud-Alike medication names[OL]. WHO collaborating centre for patient safety solutions website. http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf.007-5-20/2012-3-2.

[4] ISMP. ISMP's List of Confused Drug Names[OL]. ISP website.http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf. 2011-9-20/2012-3-2.

[5] 闞全程.PDCA循環在醫院戰略管理中的運用[J].中國醫院管理，2009,29(8):47-49