中藥顆粒劑在視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)前后應(yīng)用的臨床研究

孔祥蘊(yùn) 張春華 張志春 謝 律 盛 萍

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）即視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間分離，是目前臨床上致盲率較高的眼病之一，原則上是手術(shù)治療〔1〕。成功的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)只是保證視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位，而視力的恢復(fù)則是一個(gè)復(fù)雜的問題，手術(shù)僅是視網(wǎng)膜脫離治療的第一部分〔2〕。我科自2009年4月至2012年4月期間，對(duì)67例視網(wǎng)膜脫離患者，施行了顯微鏡直視下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，其中34例術(shù)前及術(shù)后結(jié)合中藥顆粒劑治療，取得了較單純手術(shù)治療更好的療效，現(xiàn)將所做臨床研究報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年4月至2012年4月在我科治療的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者67例（69只眼），男性36例，女性31例；年齡21～73歲，平均年齡55.26歲；高度近視36例，中度近視18例，眼外傷患者13例；發(fā)病最短 2 d，最長 30 d；裂孔大小在 0.5～1.5 DD之間，脫離范圍＜2個(gè)象限，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分級(jí)＜C2。 所有患者均無嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，無明顯手術(shù)禁忌癥。67例患者隨機(jī)分為2組，中藥顆粒治療組34例35只眼，男性19例，女性15例；高度近視18例，中度近視9例，眼外傷患者7例；最佳矯正視力＜0.1者17只眼，＞0.1～＜0.2 者 11 只眼，＞0.2～＜0.3 者 5 只眼，＞0.3～＜0.4者2只眼。對(duì)照組33例34只眼，男性19例，女性14例；高度近視16例，中度近視9例，普通患者8例；最佳矯正視力＜0.1者 16只眼，＞0.1～＜0.2者 10只眼，＞0.2～＜0.3者 7只眼，＞0.3～＜0.4者 1只眼。2組在性別、年齡、病程、體質(zhì)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕

（1）視力突然下降或視野缺損。（2）眼底檢查見視網(wǎng)膜灰白隆起及裂孔。

1.3 治療方法

2組均采用顯微鏡直視下外路視網(wǎng)膜脫離墊壓（環(huán)扎）術(shù)，術(shù)前、術(shù)后臥床休息，雙目包扎制動(dòng)，每天檢查換藥，做詳細(xì)記錄。

1.3.1 治療組：術(shù)前口服健脾利水明目方（生黃芪30 g，當(dāng)歸 10 g，澤瀉 10 g，茯苓 10 g，豬苓 15 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，厚樸 10 g，陳皮 10 g，車前子 10 g，桂枝10 g），術(shù)后予健脾利水明目方加黨參10 g，川芎10 g，丹參 10 g，黃精 10 g，女貞子 10 g。 隨癥加減：玻璃體混濁明顯者加石菖蒲10 g，昆布10 g，海藻10 g，夏枯草10 g；積液量大者加玉米須10 g，益母草10 g；伴有玻璃體出血者加三七粉6 g，仙鶴草10 g。方中藥物，均使用配方顆粒劑（生產(chǎn)廠家：江陰天江藥業(yè)股份有限公司），每日1劑，將每日的用藥劑量倒入同一杯中，用適量沸水沖化，攪拌調(diào)勻后加蓋密封8～10 min，分早、晚 2 次服用。 術(shù)前連續(xù)服 3～6 d，術(shù)后連續(xù)服15～30 d。術(shù)后同時(shí)常規(guī)使用激素及抗生素。

1.3.2 對(duì)照組：術(shù)后常規(guī)使用激素及抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前觀察2組視網(wǎng)膜下液吸收情況；術(shù)后觀察視網(wǎng)膜復(fù)位及視力恢復(fù)情況。

1.5 視網(wǎng)膜下液吸收評(píng)價(jià)

（1）明顯吸收：視網(wǎng)膜下積液吸收1/2以上，視網(wǎng)膜平伏；（2）部分吸收：視網(wǎng)膜下積液吸收＜1/2，視網(wǎng)膜稍平伏；（3）未吸收：視網(wǎng)膜下積液增多或不變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料方法采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前視網(wǎng)膜下液吸收比較

治療組服藥1～2 d，視網(wǎng)膜下積液有效吸收率與同期對(duì)照組接近，分別為77.14%和64.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療組服藥后 5～7 d，有效吸收率97.14%，明顯高于同期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前視網(wǎng)膜下積液吸收情況比較

2.2 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位比較

治療組35只眼，術(shù)后解剖復(fù)位34只眼，未復(fù)位1只眼，復(fù)位率97.14%；對(duì)照組34只眼，術(shù)后解剖復(fù)位32只眼，未復(fù)位2只眼，復(fù)位率94.12%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.781，P=0.791）。

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后各時(shí)間2組的視力分布情況見表2，治療組的視力恢復(fù)早于對(duì)照組，其中術(shù)后14 d時(shí)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），至術(shù)后28 d時(shí)，治療組術(shù)后視力恢復(fù)0.1以上者33只眼（94.29%），對(duì)照組術(shù)后視力恢復(fù)0.1以上者30只眼（88.23%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.507）。

表2 2組視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力情況比較（眼數(shù)/只）

3 討論

視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)前后應(yīng)用中藥治療，在改善視力、封閉裂孔、促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收等方面都有較明顯的效果〔3〕。我科在視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)前后采用健脾利水明目湯口服，術(shù)前治療組的視網(wǎng)膜下積液較對(duì)照組吸收明顯。術(shù)前視網(wǎng)膜下積液的減少，有利于術(shù)中對(duì)裂孔的頂壓和冷凝，使手術(shù)更為便捷、安全、可靠，同時(shí)把手術(shù)的創(chuàng)傷降到最低限度，為術(shù)后視功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。術(shù)后經(jīng)中藥治療，治療組視力恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥干預(yù)較單純顯微鏡直視下視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)的效果更好。

中醫(yī)將視網(wǎng)膜脫離的病因病機(jī)歸屬于稟賦不足，或勞瞻竭視，精血暗耗，肝腎兩虛，神膏變性，目失所養(yǎng)；或脾胃氣虛，運(yùn)化失司，固攝無權(quán)，水濕停聚，上泛目竅〔4〕。臨床上，視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于高度近視眼患者，發(fā)病前已存在視網(wǎng)膜及玻璃體的退行性病變，引發(fā)了視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜下積液，因此在治療中我們抓住補(bǔ)虛和利水兩個(gè)重點(diǎn)，即扶正與驅(qū)邪并進(jìn)，自擬了健脾利水明目方，主要用于術(shù)前的治療，旨在促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液的吸收，利于手術(shù)順利進(jìn)行。本方從當(dāng)歸補(bǔ)血湯（黃芪、當(dāng)歸）、胃苓湯（五苓散合平胃散）加減而成，方中大劑量黃芪補(bǔ)脾肺之氣，當(dāng)歸益血和營，兩者相伍，補(bǔ)氣生血，以資目之源。黃芪具有補(bǔ)氣行水之效。白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子健脾利水，桂枝助膀胱氣化，而增利水之效。蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕理氣，以復(fù)脾之運(yùn)化功能。健脾利水明目方用于術(shù)后，可減少網(wǎng)膜下積液的產(chǎn)生，如有少量積液，可促進(jìn)吸收。從中醫(yī)角度看，手術(shù)損傷氣血，故于方中加黨參以增強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣之力，加川芎、丹參合當(dāng)歸以活血化瘀；加黃精、女貞子以補(bǔ)肺、脾、肝、腎之陰。目的在于改善視網(wǎng)膜功能，促進(jìn)視功能恢復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥物能增強(qiáng)心臟功能，改善冠狀動(dòng)脈供血不足，擴(kuò)張小血管，減少血流阻力。將其應(yīng)用于視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的圍手術(shù)期，有利于改善整體及局部血液循環(huán)，減輕視網(wǎng)膜的水腫和滲出，增強(qiáng)病變細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，以起到保護(hù)視細(xì)胞和促進(jìn)受損傷細(xì)胞修復(fù)的作用〔5〕。

顯微鏡直視下外路視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于不需要任何眼底鏡便能觀察到眼底，在不影響手術(shù)操作的前提下，可以很容易地觀察從鋸齒緣到角膜緣后20 mm范圍的視網(wǎng)膜〔6〕。顯微鏡直視下進(jìn)行縫線、放液、裂孔定位和冷凝，使放液更安全，裂孔封閉定位準(zhǔn)確，減少術(shù)后過度冷凝造成的出血及PVR增殖。該術(shù)式配合中藥干預(yù)，術(shù)前可減少視網(wǎng)膜下積液，使手術(shù)更為順利，術(shù)后能加速水腫吸收，促進(jìn)視網(wǎng)膜早期復(fù)位和視功能恢復(fù)，是一種很好的治療方法。加之，我們使用的是中藥顆粒劑，藥物有效成分提純度高，服用方便，因而更具優(yōu)勢(shì)，特別適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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