復(fù)元明目湯聯(lián)合中藥穴位貼敷治療視神經(jīng)萎縮的療效觀察

劉愛(ài)民 馮海玲 劉愛(ài)新 姚加強(qiáng) 張秀煥 馬俊玲 劉 恒

2陽(yáng)信縣人民醫(yī)院

3濱州市劉恒眼病研究所

視神經(jīng)萎縮是指由各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索的傳導(dǎo)功能障礙，可伴有嚴(yán)重的視功能損害。西醫(yī)多予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，效果欠佳。筆者采用口服復(fù)元明目湯，配合藥物穴位貼敷，觀察治療視神經(jīng)萎縮病51例，療效較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000年3月—2010年6月在我院門(mén)診確診的視神經(jīng)萎縮患者51例（72只眼），男25例，女26例，年齡14～65歲。分為2組，復(fù)元明目湯治療組26例（37 只眼），男 12例，女 14例；年齡 15～65 歲，平均37.8歲；雙眼11例，單眼15例；視網(wǎng)膜病變者9例（12只眼），視神經(jīng)病變6例（10只眼），顱眶部外傷者 8例（11只眼），青光眼3例（4只眼）；病程 2～46個(gè)月，平均15.8個(gè)月；視力3.5±0.25（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）。西醫(yī)對(duì)照組25例（35只眼），男13例，女12例；年齡14～63歲，平均37.25歲；雙眼10例，單眼15例；視網(wǎng)膜病變6例（9只眼），視神經(jīng)病變6例（7只眼），顱眶部外傷8例（12只眼），青光眼5例（7只眼）；病程1～45個(gè)月，平均15.3個(gè)月；視力3.58±0.23。2組青光眼患者共8例（15只眼），包括手術(shù)4例，藥物控制4例，眼壓均控制在21 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa）。2組性別、年齡、病因、病程等資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選患者均經(jīng)影像學(xué)和相關(guān)檢查，除外顱內(nèi)、眶內(nèi)占位性病變、脫髓鞘病變，以及心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕、《中醫(yī)眼科學(xué)》〔2〕和《實(shí)用眼科學(xué)》〔3〕進(jìn)行擬定：（1）患者視力漸降且不能矯正，直至失明，無(wú)痛癢，外觀無(wú)異常；（2）眼底見(jiàn)視盤(pán)淡白或蒼白，甚則蠟黃，邊界尚清，血管變細(xì)；（3）視野缺損，向心性縮小或中心暗點(diǎn)，鼻側(cè)缺損，或管狀視野或顳側(cè)偏盲、象限盲等；（4）瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍或有相對(duì)性瞳孔傳入障礙；（5）視覺(jué)誘發(fā)電位P100波峰潛伏期和/或振幅明顯異常。

1.3 分組治療

1.3.1 復(fù)元明目湯治療組：（1）復(fù)元明目湯：紫河車(chē)粉、炙黃芪、酒制女貞子、人參、制山茱萸、葛根、酒制川芎、石菖蒲、酒制香附、制全蝎、人工麝香、酒制菟絲子、酒制柴胡、制馬前子、炙甘草等16味藥組成。1劑/日，先文火后武火，煎3次取汁400 ml兌勻，分2次溫服。（2）辨證增減：①偏于氣血虧虛者，適當(dāng)增加人參、黃芪用量，酌加炒白術(shù)以健脾益氣養(yǎng)血；②偏于肝腎不足者，酌加熟地黃、當(dāng)歸以補(bǔ)肝腎陰血；③偏于肝氣郁結(jié)者，適當(dāng)增加柴胡、香附用量，酌加郁金以舒肝解郁；④偏于氣滯血瘀者，適當(dāng)減半人參、黃芪用量，酌加郁金、丹參以加強(qiáng)行氣活血的作用。（3）穴位貼敷膏：由丹參、人參、人工麝香、冰片等組成，按《中藥制劑手冊(cè)·散劑·七厘散》〔4〕之加工方法，研成極細(xì)粉末調(diào)勻，再加煉蜜適量調(diào)制成硬膏狀，每次取豆粒大藥膏置于2 cm×2 cm膠布中央，貼于患側(cè)太陽(yáng)穴處，每3 d更換1次。

1.3.2 西醫(yī)對(duì)照組：口服曲克蘆丁片120～180 mg、肌苷片0.2 g、腺苷鈷胺片1.5 mg、胞磷膽堿片0.2 g、維生素B1片20 mg，均每日3次。

2組均以2周為1個(gè)療程，療程間停藥3 d，連用4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療結(jié)束后1周，由同一醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）、視野（APS—6000BER視野計(jì)）及F-VEP（APS-2000 ER眼電生理儀）檢查。以視力、視野平均缺損（mean defect,MD）、P100波潛伏期作為療效判定指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕視網(wǎng)膜病指導(dǎo)原則與傅氏數(shù)據(jù)〔6〕擬定。

1.5.1 視力療效：（1）顯效：視力提高≥4 行；（2）有效：視力提高≥1 行，＜4 行；（3）無(wú)效：視力提高＜1 行或下降。視力在0.1以下者，以光感、手動(dòng)/眼前30 cm、數(shù)指/眼前 30 cm、0.02～0.1 各為 1 行。

1.5.2 視野療效：（1）顯效：MD 減小≥8 dB；（2）有效：MD 減小≥4 dB；（3）無(wú)效：MD 減小＜4 dB 或增加。

1.5.3 VEP療效：（1）顯效：P100波潛伏期縮短≥21 ms；（2）有效：P100波潛伏期縮短≥3 ms；（3）無(wú)效：P100波潛伏期縮短＜3 ms或延長(zhǎng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

復(fù)元明目湯治療組：顯效12只眼（32.4%），有效 20只眼（54.1%），無(wú)效 5只眼（13.5%），總有效率86.5%。西醫(yī)對(duì)照組：顯效4只眼（11.4%），有效15只眼（42.9%），無(wú)效 16 只眼（45.7%），總有效率54.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.429，P=0.005）。

2.2 視野

2.2.1 MD值比較：2組治療后的視野MD值均較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)元明目湯治療組MD值的改善情況優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組（P＜0.05）（表 1）。

2.2.2 視野療效比較：復(fù)元明目湯治療組：顯效14只眼（37.8%），有效 19只眼（51.4%），無(wú)效 4只眼（10.8%），總有效率89.2%。西醫(yī)對(duì)照組：顯效5只眼（14.3%），有效 15只眼（42.9%），無(wú)效 15只眼（42.8%），總有效率57.2%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.055，P=0.004）。

2.3 VEP

2.3.1 P100波潛伏期比較：2組治療后的P100潛伏期均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)元明目湯治療組改善情況優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組（P<0.05）（表 2）。

2.3.2 VEP療效比較：復(fù)元明目湯治療組：顯效10只眼（27.0%），有效 21只眼（56.8%），無(wú)效 6只眼（16.2%），總有效率83.8%。西醫(yī)對(duì)照組：顯效3只眼（8.6%），有效 15只眼（42.9%），無(wú)效 17只眼（48.5%），總有效率51.5%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.982，P=0.007）。

表1 2組視神經(jīng)萎縮患者治療前后視野平均缺損比較（±s，dB）

表1 2組視神經(jīng)萎縮患者治療前后視野平均缺損比較（±s，dB）

注：治療前后比較，①t=2.103，P=0.01；②t=1.955，P=0.01（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）

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表2 2組視神經(jīng)萎縮患者治療前后VEP P100波潛伏期比較（±s，ms）

表2 2組視神經(jīng)萎縮患者治療前后VEP P100波潛伏期比較（±s，ms）

注：治療前后比較，①t=6.115，P=0.002；②t=7.514，P=0.002（獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)）。 VEP：視覺(jué)誘發(fā)電位

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2.4 不良反應(yīng)

復(fù)元明目湯治療組中有3例于貼敷藥物1～2 d時(shí)，局部出現(xiàn)刺癢、發(fā)熱、透骨感，揭除藥物發(fā)現(xiàn)貼敷處皮膚充血，間隔1～2 d后緩解，繼續(xù)穴位藥物貼敷治療，均能堅(jiān)持使用。余未發(fā)現(xiàn)其他明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

視神經(jīng)萎縮多由缺血、炎癥、外傷和脫髓鞘疾病等引起，以視神經(jīng)纖維喪失及神經(jīng)膠質(zhì)增生為病理性結(jié)局〔7〕，主要表現(xiàn)為外側(cè)膝狀體以前的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索的傳導(dǎo)功能障礙〔8〕。西醫(yī)多以擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善代謝藥物治療為主，或予手術(shù)、高壓氧等治療，效果均不理想。

本病屬中醫(yī)“青盲”范疇。《審視瑤函》曰：“夫青盲者，瞳神不大不小，無(wú)缺無(wú)損，……儼然與好人一般，只是自看不見(jiàn)，方為此癥。”《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》曰：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。”《審視瑤函》云：“真精者，乃先后二天元?dú)馑逯绕鹩谀I，次施于膽，而后及乎瞳神也。”目為肝之竅，肝受血而能視；腎為先天之本，生髓通腦而入于目；脾為后天之本，生血而散精。故本病當(dāng)責(zé)之肝、腎、脾三臟，以氣血虧虛精微不足、無(wú)以上乘于目為本；玄府郁閉脈絡(luò)阻塞、神光不得發(fā)越為標(biāo)。當(dāng)以“養(yǎng)肝健脾滋腎復(fù)元，啟閉通絡(luò)發(fā)越神光”為治則。

本文所用的復(fù)元明目湯為筆者家傳，用于治療青盲多有良效。方中以人參大補(bǔ)元?dú)狻⑸蛞嫜虾榆?chē)補(bǔ)精助陽(yáng)、養(yǎng)血益氣，同用以補(bǔ)養(yǎng)先后二天，復(fù)元濡目，為君。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、生血行滯，枸杞補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目，山茱萸澀溫肝腎、防元?dú)夂纳ⅲ瑸槌肌Ｇ嗝ぶ颍嘤尚糸]、氣滯血瘀、邪熱蘊(yùn)結(jié)、清陽(yáng)下陷之病機(jī)所致，故用香附理氣解郁、調(diào)達(dá)升降，麝香“通諸竅、開(kāi)經(jīng)絡(luò)”（《本草綱目》），石菖蒲“補(bǔ)五臟、通九竅、明耳目”（《本經(jīng)》），以此三者開(kāi)啟玄府郁閉，峻通經(jīng)絡(luò)目竅。女貞子補(bǔ)益肝腎，清熱明目；菟絲子歸肝脾腎經(jīng)，補(bǔ)陽(yáng)益陰明目；川芎活血行氣開(kāi)滯；全蝎搜剔通絡(luò)止痙；葛根生津升陽(yáng)；馬前子“開(kāi)通經(jīng)絡(luò)”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；柴胡疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，平肝膽相火，引藥上達(dá)于目。此七味與香附等共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。

現(xiàn)代藥理研究表明，人參能加強(qiáng)大腦皮層的興奮過(guò)程，改善神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，并對(duì)冠狀動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、腦動(dòng)脈有擴(kuò)張作用。黃芪有改善外周血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)作用。麝香及馬前子中所含士的寧，均能興奮呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞，提高大腦皮層感覺(jué)神經(jīng)機(jī)能。葛根有明顯增加腦及心臟冠狀動(dòng)脈血流量的作用。川芎等活血化瘀藥，能有效改善微循環(huán)，改善組織缺氧狀態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性，有效促進(jìn)病理產(chǎn)物吸收和病變組織修復(fù)，以保護(hù)和恢復(fù)受損的視神經(jīng)〔9〕。

貼穴藥膏中，諸藥協(xié)同能活血通絡(luò)，更與穴位的經(jīng)絡(luò)反饋功能相合，效應(yīng)相乘，達(dá)到啟振目中靈氣，提高眼睛視力的效果。臨床觀察結(jié)果顯示，復(fù)元明目湯聯(lián)合中藥穴位貼敷方案，可以有效改善視神經(jīng)萎縮患者的視功能，在提高視力、減輕視野損害以及改善視神經(jīng)傳導(dǎo)方面，明顯好于常規(guī)西醫(yī)治療方法，具有一定的臨床價(jià)值。

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