干眼誤診的臨床因素分析

李越虹 韋 東

近年來，隨著計算機應用在人們日常工作生活中的日益增多，以及生存環境的改變，干眼的患病率有逐年增長趨勢〔1〕。但由于該病臨床表現多樣，目前尚無明確統一的診斷標準，再加上人們對干眼認識和重視程度的不足，造成本病常被誤診誤治，不僅臨床療效差，病情遷延，甚至可能因局部過度用藥引起角結膜的毒性反應，加重干眼的病情。為此本文對213例干眼患者的臨床特征與誤診情況進行分析，希望能為避免和減少誤診有所提示，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集我院干眼專病門診2007年10月至2010年10月確診的干眼患者213例，其中男48例，女165例，均為雙眼發病，年齡18～70歲，平均49.5歲。

1.2 方法

2007年我院眼科建立了干眼專病門診，參照文獻〔2〕干眼的診斷標準設計臨床觀察表格，包括病史、癥狀問卷調查和干眼相關檢查兩大部分。由專職醫生為干眼門診的每位就診病人建立臨床檔案，依據病史、癥狀、干眼相關檢查進行綜合診斷。對研究對象的上述資料進行統計，分析病例的性別、年齡分布及誤診情況。

1.2.1 問卷調查內容：（1）一般情況：姓名、性別、年齡、職業；（3）女性：月經婚育史，絕經時間、婦科手術、更年期服用雌激素等病史；（2）工作環境及性質：職業、電腦操作、駕車、空調環境等；（3）相關因素：眼部手術（LASⅠK、PRK、白內障手術）、眼外傷：如熱化學傷、藥物過敏、戴隱形眼鏡史、青光眼、結膜炎等；（4）全身疾病：如糖尿病、干燥綜合征、風濕類風濕、紅斑狼瘡等免疫性疾病；（5）用藥史：是否有使用抗高血壓、抗抑郁、抗組胺藥物，或滴用抗病毒、抗過敏、降眼壓、甾體或非甾體類抗炎眼藥等情況；（6）癥狀：包括眼部干澀感、異物感、眼疲勞、燒灼感、畏光、眼痛、流淚、眼紅等癥狀，并計算積分。

1.2.2 干眼相關檢查：淚液分泌試驗（SchirmerⅠtest，SⅠt）；淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT），連續做3次取其平均值；角膜熒光素染色（fluorescein，FL）。

2 結果

2.1 性別及年齡情況

本組213例干眼患者中，男性48例，占22.6%；女性165例，77.4%，男女比例為1∶3；高發人群主要集中在30～65歲之間，有128例，約占60%（表1）。

表1 213例干眼患者的年齡構成

2.2 誤診情況

213例干眼患者中，首次就診即確診為干眼者135例，初始誤診為其他眼病，最后確診為干眼者78例，誤診率為36.6%。這些診斷錯誤的病例主要來自于普通門診，其在初次就診時多數有眼部異物感、眼紅眼痛、干澀疲勞、畏光流淚等主訴，被誤診為與主訴相關的眼病。誤診病名按頻次大小依次為慢性結膜炎、病毒性角膜炎、屈光不正、視疲勞，白內障術后不適，絲狀角膜炎（表2）。這部分病人經過一段時間的抗炎、抗病毒等治療無效，甚至病情加重而轉至干眼專病門診，經再次詳細詢問病史、癥狀及系統的干眼相關檢查后確診為干眼。

表2 干眼誤診患者的診斷構成及影響因素

3 討論

干眼又稱角結膜干燥癥 （keratoconjunctivitis sic ca，KCS），是指各種原因引起的淚液質和量或動力學的異常，常導致淚膜不穩定和眼表面組織病變，并多伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱〔2〕。美國流行病調查顯示成年人的發病率約在10%～15%之間，日本17%，澳大利亞10.3%，我國至今雖無明確的干眼流行病學調查結果，但基于我國的衛生條件和環境狀態，其發病率可能較美國更高〔3〕。同仁醫院的一項調查報告顯示眼科普通門診角結膜干燥癥的患病率為32.1%〔4〕。但目前臨床上干眼的誤診現象比較普遍，誤診誤治的結果不僅臨床療效差，病情遷延，甚至因過度用藥可造成角膜的毒性反應，加重干眼病情。

依據本組研究，我們將干眼的誤診歸納為客觀和主觀兩大方面。

客觀因素：由于干眼是一種慢性綜合性眼病，其臨床表現多樣，自覺癥狀與多種眼病有重疊，確實給臨床診斷帶來很大困難。本組誤診率為36.6%，其誤診疾病的發生率依次為慢性結膜炎、病毒性角膜炎、屈光不正、視疲勞，白內障術后不適，絲狀角膜炎。干眼患者淚膜和淚液功能的異常，將導致淚液清除率減少、滲透壓增高，眼表刺激及前炎性細胞因子產生和浸潤循環的出現，最終結果就是炎癥反應〔5〕。顯然這種非感染性的炎癥反應采用抗感染藥物是不能奏效的，因此筆者認為，當患者出現頻繁眨眼、瞼緣和結膜充血、角膜上皮粗糙，而常規點用抗生素、抗病毒藥物無效時，或是“角膜或結膜炎”久治不愈時，要考慮干眼的可能。屈光不正、視疲勞也是常被混淆的眼病之一，并且往往與干眼并存。從病因角度考慮，干眼與視疲勞之間存在互為因果、相互影響的關系。這是由于人們在使用電腦、電視、手機等視頻終端時，瞬目減少、眼球上轉、瞼裂增大，淚液蒸發加快，而導致了干眼的形成。同時由于雙眼長時間近距離注視，眼肌過度調節，必然產生視覺疲勞，此類患者大多為中青年。有研究發現使用電腦等的時間與干眼程度成正比〔6〕。“白內障術后不適”也屬于干眼的一種，手術操作所造成的結膜和角膜緣等眼表細胞損傷，致使黏蛋白分泌量減少；角膜表面光滑度改變，引起淚液膜的穩定性下降，加之術后角結膜的局部炎癥反應和抗炎藥的頻繁點眼都是促成干眼發生的重要原因。

主觀因素：醫生在日常診療過程中詢問病史欠詳細，缺乏對干眼的重視，或對病因的認識和了解不夠全面深入。干眼是受多種病因和變量條件影響的一組綜合性眼病，相關因素包括循環中的激素水平、自身免疫性疾病（如干燥綜合征、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等）、眼表手術（如 LASⅠK）、藥物（降眼壓、抗抑郁、抗血壓、抗組胺等）、女性更年期、職業、環境因素以及用眼負擔過重等。當病人以眼部“不適”就診，或發現角膜點狀混濁時，醫生易于首先考慮感染性眼病，而忽略了詳細詢問病史、職業特點、眼科手術史，以及環境條件等情況，尤其缺乏對患者全身免疫性疾病的全面了解和分析，甚至在使用抗感染眼藥，癥狀未改善或加重時也未能引起重視，不能及時改變診斷思路、調整治療方案。而頻繁地滴用和更換藥物，可因藥物本身或其中的防腐劑毒性作用進一步加重病情。此種情況在各級醫院的眼科臨床中并不少見，應當引起眼科醫生的足夠重視。

為此，筆者提出防范干眼誤診的幾點建議：（1）認真詢問與干眼形成有關的病因及環境條件；（2）詳細檢查，注意是否有瞼緣炎、瞼板腺阻塞或瞼裂區的角膜點狀混濁；（3）重視患者自身抗體和干眼的實驗室檢查；（4）對久治不愈或反復發作的“結膜炎”、“點狀角膜炎”要引起重視，及時進行干眼相關檢查，以免誤診漏診。

一旦確診為干眼，明確病因排除致病因素是治療的關鍵環節。當患者為年輕白領一族，發現干眼的發生與視頻操作密切相關時，應告知病人注意用眼衛生，避免長時間盯視電腦，調整電腦屏幕高度為俯視等。檢查到有慢性瞼緣炎、瞼板腺口阻塞的病人，要進行眼瞼的清潔和瞼板腺按摩治療，以恢復淚膜穩定性，減少淚液蒸發。對于有口鼻咽干、關節疼痛、皮膚紅斑等主訴的病人，則應行ANA、SSA、SSB等自身抗體檢測，如確診有干燥綜合征等免疫性疾病，則需要全身綜合治療。女性更年期患者如檢測到激素水平低下時，可考慮予以替代療法治療。只要明確了致病因素，去除病因或給予相關的全身治療，大都可收到良好療效。

局部采用人工淚液替代物仍然是目前治療干眼的基本方法。理想的替代品應該具備與淚液成分接近、不含防腐劑、表面張力小、眼內駐留時間長等特點。要特別注意避免長期濫用抗感染類眼藥水，有研究表明，所有防腐劑都可以誘發干眼〔7〕。病人在使用這些藥物后，僅因藥物中的“水”起到暫時緩解干眼癥狀，但本身所含有的防腐劑會對角膜上皮產生毒性作用，引發藥源性角膜病變。給中、重度干眼患者采用頻繁滴眼療法，多數是在將其誤診為病毒性角膜上皮病變，盲目地頻繁滴用抗病毒藥物的條件下發生的〔8〕。

不容忽視的是兒童干眼問題。隨著社會的進步，電腦、學習機、游戲機的普及，以及當今青少年學習負擔的不斷加重，使得兒童干眼與視疲勞并發的現象相當普遍。對于這類以“眼部不適”就診的孩子，眼科醫生尤其要認真對待，應詳細地詢問病史并進行驗光、裂隙燈和干眼相關檢查，切不可輕易診斷為“角膜炎”、“結膜炎”，而給予抗感染類眼藥一點了之，局部不合理用藥是引發藥源性角膜病變的主要原因。近年來，筆者在臨床中發現青少年干眼的發病率也有增高趨勢，因不合理用藥導致角膜病變反復發作的誤診病例已非個別現象，應當給予高度重視。

總之，提高對干眼的認識和重視、詳細詢問病史、對可疑病例進行客觀細致的眼部檢查，是減少和避免干眼誤診發生的重要前提。

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[8]孫旭光.重視藥物源性角膜病變[J].中華眼科雜志，2009，45（2）：97-99.