支架植入治療惡性腫瘤所致上腔靜脈綜合征的臨床價(jià)值

宋進(jìn)華，樓文勝，何旭，陳亮，陳國(guó)平，蘇浩波，汪濤，顧建平

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科，江蘇 南京 210006

0 前言

上腔靜脈綜合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）大多是由于惡性腫瘤合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱膈原發(fā)惡性腫瘤侵蝕、壓迫上腔靜脈所致，如不能及時(shí)解除梗阻,緩解臨床癥狀,會(huì)嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。臨床上表現(xiàn)為上肢或者面部水腫、呼吸困難、頭痛和胸痛等急性癥狀。常見(jiàn)的導(dǎo)致SVCS的腫瘤為肺癌、淋巴瘤、縱膈轉(zhuǎn)移性腫瘤以及間皮瘤和胸腺瘤等。由于患者往往一般情況較差，難以耐受較大創(chuàng)傷的血管旁路手術(shù)，該綜合征以往治療以放化療為主，但存在療效差、不能及時(shí)解除上腔靜脈阻塞及容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[1]。我科采用上腔靜脈支架植入治療惡性腫瘤所致SVCS 36例，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者36例，男22例，女14例，平均年齡63.5歲（38～76歲）。其中肺癌31例，淋巴瘤3例，惡性胸腺瘤2例，所有的病例經(jīng)影像學(xué)診斷或經(jīng)皮穿刺病理學(xué)檢查確診。所有患者都有不同程度面、頸、上胸部和上肢腫脹。

1.2 方法

7例采用Angiomed支架；13例采用Wallstent支架；8例采用Luminexx支架；6例采用Smart支架；4例采用OptiMed支架。支架直徑10～16 mm。球囊采用Invatec公司8～10 mm直徑球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，部分病例采用10～12 mm球囊行支架內(nèi)后擴(kuò)。其他需要采用的主要材料包括Amplatzer超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲、Unifuse溶栓導(dǎo)管、豬尾造影導(dǎo)管等。

1.3 操作過(guò)程

36例患者支架植入術(shù)前均經(jīng)肘前靜脈造影明確上腔靜脈阻塞程度及范圍。9例造影可見(jiàn)上腔靜脈狹窄且有繼發(fā)血栓形成，經(jīng)肘前靜脈入路將溶栓導(dǎo)管溶栓段置入血栓內(nèi)，團(tuán)注25萬(wàn)U尿激酶后予以尿激酶50～100萬(wàn)U/d持續(xù)溶栓治療，同時(shí)用低分子肝素鈣（4100U/12h）皮下注射抗凝治療，監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)。

術(shù)中局麻下經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管，用泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)上腔靜脈狹窄－閉塞段，用測(cè)壓導(dǎo)管測(cè)量狹窄閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓力，靜脈壓＞22 mmHg為支架植入適應(yīng)證[2]。置換超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲，引入8～10 mm球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄閉塞段行球囊擴(kuò)張，然后植入選定的金屬自膨支架，14例患者支架術(shù)后造影仍然殘留支架狹窄，予用10～12 mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)，部分患者通過(guò)股靜脈入路穿通狹窄閉塞段困難，采用經(jīng)過(guò)肘前靜脈入路成功置放支架（圖1～2）。31例肺癌患者支架植入前1 w均進(jìn)行肺癌及縱隔轉(zhuǎn)移病灶的動(dòng)脈栓塞化療（圖3）[3]。3例淋巴瘤及2例惡性胸腺瘤分別采用全身化療和放射治療。

圖1 右側(cè)中央型肺癌患者上腔靜脈下段局限性重度狹窄，血管腔內(nèi)可見(jiàn)較多血栓，有較多側(cè)支血管顯影，給予留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療。

圖2 置管3 d血栓基本溶解后，經(jīng)左側(cè)肘靜脈入路植入1枚12 mm×60 mm Luminexx支架，造影復(fù)查見(jiàn)血管狹窄消失，側(cè)支血管消失。

圖3 支氣管動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤染色，行支氣管動(dòng)脈栓塞化療術(shù)。

術(shù)后造影如果形成支架內(nèi)血栓，繼續(xù)留置溶栓導(dǎo)管溶栓及抗凝治療，血栓溶解即拔管。上腔靜脈支架植入術(shù)3 d后常規(guī)經(jīng)肘前靜脈造影復(fù)查。術(shù)后低分子肝素鈣（4100U/12h）抗凝治療3 d，伴有血栓形成患者支架植入術(shù)后，華法令口服抗凝治療6個(gè)月（調(diào)整華法令劑量使INR為正常值的2～2.5倍）。支架植入術(shù)后如果出現(xiàn)頭面部、頸部及胸部腫脹復(fù)發(fā)，立即行造影復(fù)查。術(shù)后1、3、6及12月均行胸部CT平掃及CTA（血管造影）復(fù)查及上肢靜脈造影，觀察上腔靜脈支架內(nèi)、血管通暢及肺部、縱隔腫塊情況（圖4）。

圖4 術(shù)后1年經(jīng)上肢淺靜脈造影復(fù)查示支架內(nèi)血流通暢,未見(jiàn)明顯狹窄。

2 結(jié)果

36例患者共植入38枚支架，其中2名患者由于狹窄范圍較長(zhǎng)，分別置放2枚支架，14例輔以球囊后擴(kuò)，所有患者支架植入術(shù)后，血管造影顯示血流通暢。9例上腔靜脈狹窄伴有血栓形成，經(jīng)過(guò)置管溶栓治療后，再次造影復(fù)查，見(jiàn)血栓基本溶解而成功進(jìn)行支架植入。3例患者支架植入術(shù)后繼發(fā)支架內(nèi)急性血栓形成，經(jīng)過(guò)保留導(dǎo)管溶栓治療成功溶解血栓。2例術(shù)后2 d出現(xiàn)肺栓塞，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管血栓抽吸等治療癥狀緩解。2例患者支架植入后分別3月及6月時(shí)支架下端腫瘤侵潤(rùn)導(dǎo)致SVCS復(fù)發(fā)，分別在原支架下方重疊植入1枚支架后，上腔靜脈恢復(fù)通暢，其余34例在生存期內(nèi)保持支架通暢。

3 討論

在美國(guó)，每年有將近15000人發(fā)生上腔靜脈受壓或者阻塞。最常見(jiàn)的上腔靜脈綜合征的原因是惡性腫瘤，其中最主要的是肺癌和淋巴瘤，分別占80%和10%[2]。對(duì)于惡性腫瘤導(dǎo)致SVCS，過(guò)去治療上往往采用外科手術(shù)、外照射治療和化學(xué)治療，但存在創(chuàng)傷大、起效緩慢、容易復(fù)發(fā)及易引起照射野血管損傷閉塞等缺點(diǎn)。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)支架植入治療因可立即開(kāi)通閉塞段上腔靜脈而迅速緩解癥狀而得到廣泛的應(yīng)用[3]。Rosch等[4]于1992年首先報(bào)道了一組22例惡性腫瘤導(dǎo)致的SVCS進(jìn)行支架植入的治療，除1例由于腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致支架阻塞，其余病例都得到了緩解。本組病例均成功植入上腔靜脈支架，術(shù)后1～3 d SVCS癥狀均逐步緩解，僅有2例患者由于支架下緣腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，植入3～6月出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，其余病例在生存期內(nèi)均保持支架通暢，明顯地提高了患者的生存質(zhì)量。

通常有肺部或者縱膈惡性腫瘤病史并出現(xiàn)頭面部腫脹的明顯臨床癥狀，結(jié)合血管超聲、CTA、MRA及血管造影可以明確SVCS的診斷。血管造影通常在血管腔內(nèi)治療前進(jìn)行，是診斷SVCS的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。肘前靜脈造影具有創(chuàng)傷小、順血流方向的優(yōu)點(diǎn)，在上腔靜脈完全閉塞時(shí)，可以肘前靜脈造影結(jié)合股靜脈穿刺閉塞部位以下上腔靜脈置管造影，方便、準(zhǔn)確地了解閉塞段上腔靜脈及側(cè)支血管的情況，以指導(dǎo)選擇治療方案。近年來(lái)隨著介入器械的不斷改進(jìn)，輸送鞘管不斷變細(xì)（當(dāng)前常用的球囊導(dǎo)管和支架輸送系統(tǒng)一般可以通過(guò)6F鞘管），支架和球囊導(dǎo)管的柔順性越來(lái)越好，使得通過(guò)肘前靜脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架植入成為可能。本組大部分病例采用經(jīng)肘前靜脈釋放支架成功，術(shù)后未見(jiàn)穿刺部位出血及肘前靜脈撕裂。該法因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)需肢體制動(dòng)及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。

肺栓塞是上腔靜脈及下腔靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，支架植入術(shù)前是否進(jìn)行溶栓治療，目前仍存在爭(zhēng)議。Hennequin等[6]認(rèn)為術(shù)前溶栓治療增加了手術(shù)潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能在支架釋放時(shí)沿血管壁切割使得血凝塊脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，但更多專家認(rèn)為，支架植入前進(jìn)行溶栓治療可以溶解較易脫落的新鮮血栓，避免肺栓塞的發(fā)生[1,7-8]。本組2例發(fā)生肺栓塞均是早期治療SVCS時(shí)，發(fā)現(xiàn)血栓而未進(jìn)行置管溶栓而直接植入支架病例，而溶栓患者沒(méi)有肺栓的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為，術(shù)前造影未見(jiàn)明確血栓形成，可不必進(jìn)行溶栓治療，以免增加并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率；如果造影明確有血栓形成，術(shù)前置管溶栓可以縮短閉塞狹窄段的長(zhǎng)度，幫助選擇合適直徑和長(zhǎng)度的支架，減少支架植入的數(shù)量和長(zhǎng)度，減少支架植入術(shù)中及術(shù)后血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生及支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能。

良性疾病導(dǎo)致的SVCS包括中心靜脈置管、起搏器植入引起的上腔靜脈血栓閉塞及炎癥、縱膈纖維化和良性腫瘤。良性病變植入靜脈支架存在爭(zhēng)論，只有在抗凝、溶栓以及球囊擴(kuò)張失敗后才考慮采用。CIRSE（介入放射學(xué)會(huì)）支架植入治療惡性腫瘤導(dǎo)致SVCS指南[5]明確指出：支架植入治療SVCS的絕對(duì)適應(yīng)癥為惡性腫瘤導(dǎo)致的SVCS，相對(duì)禁忌癥包括：① 具有完全治愈可能的惡性腫瘤導(dǎo)致的SVCS；② 良性疾病導(dǎo)致的SVCS由于病人具有較長(zhǎng)的生命預(yù)期和在長(zhǎng)期隨訪中可以預(yù)見(jiàn)的支架閉塞，應(yīng)該盡量避免支架植入。因此良性疾病導(dǎo)致的SVCS選擇支架植入一定要謹(jǐn)慎，本組病例全部選擇為惡性腫瘤導(dǎo)致的SVCS。腫瘤壓迫和侵犯導(dǎo)致的SVCS用血管內(nèi)支架治療雖然可以迅速緩解癥狀，但僅是一種姑息性的治療手段。在支架植入術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)腫瘤的治療是必要的。肺癌和其他縱膈腫瘤可以根據(jù)腫瘤的情況，分別選用支氣管動(dòng)脈栓塞化療、全身化療，放射治療對(duì)延長(zhǎng)患者生命及保持支架的長(zhǎng)期通暢性有較重要的作用。本組所有的肺癌均結(jié)合支氣管動(dòng)脈栓塞化療，淋巴瘤和惡性胸腺瘤分別選用全身化療和放射治療。

綜合上述，惡性腫瘤所致的SVCS急診干預(yù)是十分必要的，上腔靜脈支架植入治療惡性腫瘤導(dǎo)致SVCS緩解癥狀迅速有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥較少，可以明顯提高患者的生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Yim CD,Sane SS,Bjarnason H.Superior vena cava stenting[J].Radiol Clin North Am,2000,389(2):409-424.

[2]Schindler N,Vogelzang RL.Superior Vena Cava Syndrome:Experience with Endovascular Stents and Surgical Therapy[J].Endovasc Min Inv Vasc Surg,1999,79(3):683-694.

[3]Kishi K,Sonomura T,Mitsuzane K,et al.Self-expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome[J].Clinical observations radiology,1993,189(2):531-535.

[4]Rosch J,Uchida BT,Hall LD,et al.Gianturco-Rosch expandable Z-stents in the treatment of superior vena cava syndrome[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1992,15(5):319-327.

[5]Raman U.Quality Assurance Guidelines for Superior Vena Cava Stenting in Malignant Disease[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29(3):319-322.

[6]Hennequin LM,Fade O,Fays JG,et al.Superior Vena Cava Stent Placement:Results with the Wallstent Endoprosthesis[J].Radiology,1995,196(2):353-361.

[7]顧偉,陳暉.冠狀動(dòng)脈介入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管與支架在采購(gòu)選型中的技術(shù)評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(6):113-115.

[8]張福君,吳沛宏,黃金華,等.內(nèi)支架聯(lián)合局部定向溶栓治療上腔靜脈綜合征[J].中華腫瘤雜志,2000,22(11):507-509.