鐵路調車事故致因分析

馬修身

(南寧鐵路局 柳州車務段，廣西 柳州 418503)

調車是指除列車出發、到達、通過及在區間運行外，機車、車輛的一切有目的的移動。調車作業是確保實現列車編組計劃，加速車輛周轉，提高運輸能力，質量良好地完成運輸生產任務的重要環節。因此，調車作業在鐵路運輸生產中占有十分重要的地位。由于調車作業參與人員多，作業場所多變，條件復雜，調車事故在鐵路行車事故中占有相當的比重。為了采取預防與控制措施，分析調車事故致因，掌握調車事故發生的一般規律，對保障鐵路運輸安全暢通具有十分重要的現實意義。

1 鐵路調車作業與調車事故

1.1 鐵路調車作業事故致因的構成

根據安全系統工程的觀點和理論，可將調車作業看作一個生產系統，主要劃分為 3 個子系統，即人員子系統、設備子系統和外部環境子系統，如圖1所示。其中，人員子系統和設備子系統都會受到外界環境子系統的影響，包括自然環境，如車站作業環境與天氣變化；社會環境，如鐵路系統內部秩序與外部治安環境。

圖1 調車系統的構成

（1）人員子系統主要是指調車參與者共同構成的系統，主要以調車組人員、司機與信號員(扳道員)等直接參與者構成，他們的失誤或違章行為會直接導致調車事故的發生，其調車作業行為具有十分重要的作用。隨著通信設備的發展，計算機網絡的運用，自動化程度的提高，調車組人員的作業方式正在發生著很大的變化，調車直接參與者在系統中的地位和作用也有一定程度的變化，但在調車作業中仍占有重要地位。

（2）設備子系統主要指包括機車車輛、平面調車系統、聯鎖設備、盡頭線防護裝置、計算機傳輸設備等一系列由技術要素構成的子系統。隨著先進技術在設備更新改造中的應用，設備子系統在調車系統中的地位也越來越重要。

（3）鐵路調車系統中的這 3 個子系統之間是相互影響、相互制約的。各個子系統之間協調運作是保證調車系統正常運行的前提條件。因此，調車事故的發生與系統中各子系統都有一定的關系。

1.2 鐵路調車系統特性與調車事故

隨著各個領域的高新技術在調車作業中的應用，鐵路調車系統特性出現相應的變化，相對于傳統的調車作業系統，先進的調車系統具有以下 3 個新的特性。

（1）系統自動化程度提高。自動化是解決人員通過采用技術設備以提高可靠性和穩定性，如采取駝峰自動化、盡頭線防護裝置、調車安全監控系統等措施，不斷提高了調車系統的自動化程度。但是，在調車安全系統中，人的因素仍然占有主導地位。

（2）系統復雜性和不透明度增大。隨著通信技術、車輛工程等學科的發展，測距、測速工具與計劃自動編制的出現，以及高新科技的應用，增加了調車系統的復雜性。而各種高新技術的綜合應用，使鐵路調車系統越來越不透明，給系統的安全控制和監管帶來了一定的困難。

（3）系統事故避免設備增多。事故避免設備的應用是系統安全建設的組成部分，隨著盡頭線防護裝置、列車運行監控等系統的開發和應用，增加了系統的冗余性和容錯性，極大地提高了調車系統的安全性。

這些鐵路調車系統的新特征，增大了調車事故的復雜性、危險性和潛伏性，如果發生調車事故，不僅僅只是簡單的某個因素影響的結果，而是多因素綜合作用的結果。因此，通過針對事故致因的研究重點的分析，應找出導致調車事故的危險因素，避免將危險因素轉化為事故的發生，從而消除預防事故的盲目性和片面性。

2 調車事故致因分析

為了避免事故的發生，首先必須弄清事故發生原因——事故致因因素，再通過消除、控制致因因素，防止事故發生。人們通過不斷總結經驗，逐漸形成了許多事故致因理論，各相關部門也從不同角度，采取了各種措施來防止調車事故的發生。

2.1 人員和設備子系統事故致因分析

從人員子系統的角度來看，發現個人的失誤或違章行為將會直接導致調車事故的發生。因此，防止調車事故發生的有效措施之一是通過提高調車參與者，特別是調車組人員的可靠性，如嚴格剔除生理、心理上不適合從事調車作業的人員，以保證個人安全素質的高起點。通過技能培訓、安全教育、思想教育，提高個人技術素質、職業道德品質和敬業精神，或制定規章、標準約束調車參與者的違章行為。

從設備子系統的角度來看，機車車輛、平面調車系統、聯鎖設備等硬件的故障可能會導致調車事故的發生，盡頭線防護裝置等保護裝備失效將失去防止事故的機會。機械、通信和電氣工程等專業和機構應重點研究機車車輛、平面調車系統、信號顯示設備、盡頭線防護裝置的安全技術，即通過技術手段來提高設備的可靠性和安全性，從設備上提高調車安全。

根據以上這 2 種事故致因分析，預防調車事故主要通過改變調車組人員、司機與信號員(扳道員)的行為，通過提高調車系統中人員子系統和設備子系統的可靠性，從而提高調車安全。雖然這兩種事故致因理論對預防調車事故都起到了積極的作用，但單因素理論是源于對實際事故觀察，重點從某一個方面、某一個角度研究事故發生的規律，其優點在于分析尋找事故發生的直接原因，特別是在事故分析的初步階段更是重要。

2.2 調車事故顯性/隱性致因模型分析

如果分析事故致因只簡單地歸結為由一種原因引起，即一因引起一果，一果必有一因，而忽略了子系統與子系統之間的相互關系，可能將導致事故致因分析的偏差。由于人員與設備都要受到上層組織的管理和控制，組織管理作為一個潛在因素在事故致因中具有重要的作用。基于 Reason 組織事故致因理論，通過調車事故的顯性、隱性等致因因素，構建了調車事故的顯性、隱性致因模型，如圖2 所示。

圖2 顯性/隱性致因的調車事故致因模型

在該模型中，組織管理子系統主要是指鐵路管理部門，從宏觀上對人員子系統和設備子系統進行管理和調控。從模型中可以看出，調車事故的顯性致因包括調車參與者因違章或失誤沖破最后一道保護裝置而導致調車事故，是導致調車事故的直接原因。但是，由于人員子系統受到設備子系統影響，同時還受到上層組織管理部門決策的影響，因而只看到導致調車事故的直接原因是不夠的，隱性致因同樣會增加系統的危險性，間接導致調車事故的發生。

隱性致因指發生在設計、安裝、維修階段的失誤和管理錯誤。隱性致因對防止調車事故十分重要，主要有以下 2 個原因。

（1）如果沒有消除隱性致因，將可能導致較高的類似調車事故的重發率。

（2）由于一個隱性致因常常可能牽涉到多個潛在的錯誤，因而消除隱性致因將成為防止調車事故發生的有效途徑。因此，雖然管理部門的決策在時間、空間上是遠離事故現場的，但這些因素通過人員與設備子系統同樣影響著調車事故發生率。鐵路組織管理部門如果未能從宏觀上協調人員子系統和設備子系統的關系，就有可能使調車系統中存在導致調車事故的潛在危險。例如，不合理的站場設計，會增加環境的隱患；不合理行車組織方式，造成司機超勞，從而導致調車事故率上升，等等。

人的失誤不是一種獨立、隨機的現象，而是調車工作環境的系統結果，合理的組織管理會使人員子系統與設備子系統協調運作，避免調車系統中潛在危險的存在。如果將調車參與者的失誤稱為戰術失誤，那么組織管理失誤可以稱為戰略失誤。因此，只有認識到潛在的事故致因因素，采取有效的措施消除戰略上的失誤，才能有效地防止事故的發生。

顯性致因直接告訴人們發生的事故情況，而隱性致因則表明事故發生的潛在隱患。在調車事故顯性/隱性致因模型中，不僅強調了調車系統中的顯性致因，更重要的是強調了最不易覺察的、危險性最大的隱性致因。

3 結束語

通過以上對調車事故致因的分析，尤其是加強管理組織機構在提高調車安全方面的作用，從戰略上實現保障調車安全的目標，提高鐵路調車安全水平，使調車系統中的組織管理部門能夠協調設備建設、車輛制造、規章執行、教育培訓、事故后處理及等機構之間的關系，使整個系統的安全管理各部門能相互聯系、相互協調。只有如此，調車作業安全從宏觀角度上才能得到有力保證。

[1]張景林，崔國璋．安全系統工程[M]．北京：煤炭工作出版社，2002.

[2]馮文成，孫自慶，余向輝．鐵路調車作業安全管理的思考 [J]．鐵道運輸與經濟，2010，32(3)：63-65.

[3]James Reason．Human Error[M]．New York：Cambridge University Press，1990：1-19.