經皮腔內血管成形術聯合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢動脈閉塞癥的臨床研究

楊彥林 王樹平 韓東亮 付廣印 吳國良

糖尿病下肢動脈閉塞癥是糖尿病晚期患者主要并發癥之一，亦是糖尿病患者致殘的主要原因，其主要病理變化是下肢動脈內膜出現粥樣斑塊、中膜變性或鈣化、腔內繼發血栓形成，最終使管腔狹窄或閉塞。經皮腔內血管成形術（percu-taneous transluminal angioplasty，PTA）是治療糖尿病性下肢血管病變的一種有效方法。本研究旨在探討PTA聯合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管病變的臨床療效及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2011年1月糖尿病下肢血管病變患者20例共24肢，其中男8例，女12例，年齡45～72歲，中位年齡67歲，糖尿病病程8～30年，平均病程（19±10）年。所有患者均有不同程度肢冷、麻木、跟腱反射減弱及間歇性跛行，靜息痛7例，足靴部潰瘍4例。所有患者足背動脈搏動均不同程度減弱，其中搏動消失6例。合并高血壓15例，冠心病12例，脂代謝異常10例。所有患者術前3 d胰島素控制空腹血糖穩定于6.1～8.0 mmol/L，藥物控制血壓。

1.2 治療方法 采用Philips Integris CV數字減影血管造影機。局麻后穿刺對側股動脈,植入5F導管鞘，經翻山鞘管對患肢進行操作。造影顯示管腔狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%為重度狹窄。造影成功后，根據血管狹窄情況選擇導絲及球囊，沿導絲送入球囊導管至病變部位，擴張球囊，壓力為（6.08～8.11）×105Pa，每次2～3 min，重復2～3次，術后造影以殘余狹窄小于30%為手術成功。對于擴張后殘余狹窄大于30%者給予支架置入。操作結束后經導管于患肢股動脈注入生理鹽水100 mL稀釋的銀杏葉提取物70 mg（Ginkgo biloba extract，GBE，德國威瑪舒培博士藥廠授權，臺灣濟生化學制藥廠股份有限公司生產，規格3.5 g/L），輸畢拔管。術中肝素化，于術后3 d皮下注射低分子肝素5 000 U，2次/d，3 d后口服氯吡咯雷75 mg，1次/d，持續3個月,同時拜阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。銀杏葉提取物70 mg生理鹽水250 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，共14 d，之后改片劑口服80 mg，3次/d，長期服用。同時控制血糖、血壓及調節血脂，局部潰瘍常規換藥。

1.3 觀察指標 術前、術后分別記錄。（1）疼痛積分：采用視覺模擬評分法（visual annlogue scales，VAS）：“0”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛，分值越高疼痛程度越重。（2）行走距離：分級標準按正常速度（60～70 m/min）行走。行走≥500 m為0級，無疼痛；行走400～499 m為1級，有疼痛；行走300～399 m為2級，有疼痛；行走100～299 m為3級，有疼痛；靜息痛，無法行走，或行走<100 m為4級，有疼痛。每級對應為0～4分。（3）踝/臂指數（Anklebra/chial Index，ABI）：測量兩臂肱動脈收縮壓，取其平均數。如果兩側的收縮壓壓差大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），那么就以較高的值為準。然后測量同側脛后動脈和足背動脈收縮壓，取其高值作為踝部收縮壓。用踝部的收縮壓值除以肱動脈收縮壓，得出的數值就是踝臂指數。0.91～1.30為正常值，0.71～0.90為輕度閉塞，0.41～0.70為中度閉塞，ABI≤0.40為重度閉塞，ABI≥1.30則提示動脈硬化。（4）下肢神經傳導速度測定：分別測定運動神經傳導速度（motor nerve conduct velocity，MNCV，腓總神經）及感覺神經傳導速度（sense nerve conduct velocity，SNCV，腓淺神經）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量數值采用±s表示，單因素方差分析進行差異比較，方差齊采用Bonferroni檢驗進行組間比較，方差不齊采用Tamhane’s T2，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血管造影表現 24肢均造影成功，其中脛前動脈、脛后動脈及腓動脈3支閉塞者4條患肢，其中合并近心端動脈階段狹窄3條，階段閉塞1條。2支閉塞11條，合并近心端動脈階段狹窄7條，階段閉塞2條。單支閉塞9條，合并近心端動脈階段狹窄6條，階段閉塞3條。

2.2 PTA結果 24肢中3肢因導絲無法通過閉塞段血管而放棄手術，其中1肢為單支病變合并股動脈階段閉塞，2肢為3支病變，手術成功率87.5%（21/24）。7肢同時植入支架。血管開通后搏動消失的足背動脈復搏，患肢皮溫30 min內明顯好轉。

2.3 數據分析 術后7 d時疼痛積分、行走距離分級積分、踝/臂指數較術前明顯改善（P<0.05或P<0.01）；術后3個月時疼痛積分、行走距離分級積分、踝/臂指數、下肢神經傳導速度均較術前明顯改善（均P<0.01）；術后3個月疼痛積分、行走距離分級積分和下肢神經傳導速度較術后7 d時亦改善明顯（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術前后各項數據分析 （n=21，±s）

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術前后各項數據分析 （n=21，±s）

**P<0.01

2.4 隨訪結果 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間11.5個月（7～20個月）。3肢手術失敗患肢中2肢行截肢手術（均合并足靴部潰瘍）。21肢手術成功，術后6個月時開通血管均血流通暢，術后12個月時3肢（14.28%，3/21）出現局部血管再狹窄，再次行PTA治療，效果良好。7例植入支架無狹窄。合并足靴部潰瘍4例患肢中，2例手術失敗后截肢，其余2例分別于術后3周和2個月愈合。

3 討論

糖尿病肢體動脈閉塞癥是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，在我國糖尿病患者中，糖尿病發病5年、5～10年和10年以上者，肢體動脈閉塞癥發病率分別是22.6%、23%和66.7%[1]，其病變主要累及膝以下中小動脈。傳統的外科治療主要是血管旁路移植，但由于病變血管管徑較細，術后再閉塞率高，導致療效欠佳，對于伴有足靴部潰瘍者往往只能截肢。本組患者術后7 d時疼痛積分、行走距離分級積分和踝/臂指數均較術前明顯改善，顯示PTA近期效果確切。PTA的主要問題是術中球囊擴張至血管破裂或導絲無法穿過閉塞段血管而導致手術失敗以及術后的再狹窄[2-3]。本組24條患肢，根據血管狹窄情況選擇合適的球囊及擴張壓力，均未出現血管破裂，其中3例導絲無法穿過閉塞段血管，手術成功率為87.5%，術后1年再狹窄率為14.28%（3/21），3例再狹窄者再次行PTA治療，效果良好。筆者認為術中選擇合適大小的球囊及擴張壓力以及術后規律的抗凝治療對于提高手術成功率、降低術后再狹窄是十分必要的。對于術后再狹窄者，再次PTA治療亦可獲益。

糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的伴有脂肪、蛋白質等代謝紊亂的疾病[4]，其血管病變發生機制復雜,是糖基化終產物（AGES）、血脂異常、氧化應激反應、血管內皮功能受損、單核吞噬細胞黏附增加、血黏度升高等多種因素綜合作用的結果[5]。銀杏葉提取物（EGb）是用現代工藝從銀杏葉中提取的有效藥用成分,包含銀杏總黃酮（Gink?go biloba flavone）和銀杏內脂（ginkgolides），其中銀杏總黃酮主要包括槲皮素、山奈酚、異鼠李素等單體成分。動物實驗顯示銀杏葉提取物可減輕糖尿病大鼠體內的氧化應激水平，具有抗氧化作用[6]，還能降低糖尿病大鼠血脂、糖基化產物的含量，減輕血管內皮細胞的損傷，從而延緩及改善血管病變[7]。人體研究亦發現銀杏葉提取物具有改善糖尿病患者血管內皮細胞功能、抗炎及抑制血小板聚集、降低血壓、調節血脂、降低血黏度、延緩動脈粥樣硬化的發展以及改善周圍神經病變等多種功效[8-10]。本組病例顯示術后3個月時患者術后疼痛積分、行走距離分級積分、下肢神經傳導速度測定均較術前明顯改善，患肢麻木感亦不同程度減弱或消失，其中術后疼痛積分、行走距離分級積分較術后7 d時亦持續好轉，提示銀杏葉提取物可以進一步改善糖尿病患者周圍神經病變、促進潰瘍愈合、持續改善患肢血液灌注。

PTA聯合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管閉塞，在迅速開通閉塞血管改善血液灌注的同時，發揮中藥的傳統優勢，標本兼治，療效確切值得推廣。

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