肺靜脈隔離術治療慢性房顫的療效觀察

郭志鵬 靖文斌 陳鐵男 王正清 閆英群

心房顫動（房顫）是心臟瓣膜疾病患者中常見的心律失常。術前為房顫心律的患者在接受瓣膜手術后有75%仍為房顫。抗心律失常藥物以及內科介入治療對于保持竇性心律及減少潛在的生命威脅效果均不佳。而術后轉復為竇性心律可以恢復房、室的正常收縮功能，減少左房血栓的發生，改善患者心悸、呼吸困難、易疲勞等自覺癥狀，因而在施行二尖瓣手術的同時治療房顫具有重要意義。對于因其他心臟疾病合并慢性房顫需接受手術治療的患者，如能在術中同時治療房顫，也可以有效地改善患者生活質量，并具有一定的經濟意義。本院自2005年11月—2010年5月，為32例患者在進行心臟手術的同時，行肺靜脈隔離術及左心房減容術，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男13例，女19例。其中單純風濕性心臟病患者29例（90.6%），單純冠心病1例（3.1%），風心病合并冠心病2例（6.3%）。合并膽石癥2例（6.3%），下肢栓塞2例（6.3%），肺氣腫1例（3.1%），風濕性關節炎1例（3.1%）。房顫病史36（6，120）個月，其中1例為陣發性房顫。適應證：18～75歲，持續性房顫1年以上經內科治療無效；至少有1次血栓栓塞病史；房顫合并其他心臟疾病，需同期進行心臟手術的。經倫理委員會審核通過后自愿加入的患者，研究過程中患者有權隨時退出。排除標準：單純慢性房顫而無其他心臟疾病的患者；左室射血分數低于0.20；二次手術；心包粘連；惡性腫瘤；嚴重慢性阻塞性肺病；腎功能不全需要透析治療；內分泌功能紊亂，如嗜鉻細胞瘤，甲狀腺功能亢進，未經治療的甲狀腺功能減低；濫用藥物和酗酒；精神異常；孕婦，哺乳期婦女；不同意手術者。

1.2 手術方式 肺靜脈隔離手術操作技術：胸骨正中切口，上腔靜脈直角插管，常規建立體外循環。充分游離上腔靜脈及左房頂，常規阻斷上、下腔靜脈及主動脈，心肌保護，于上腔靜脈匯入右房口上1～2 cm橫斷上腔靜脈，平行房間溝作左房切口并環形延伸至4個肺靜脈口外側。二尖瓣病變患者可通過此切口行二尖瓣置換術，瓣膜處理完后，使環形切口匯合將肺靜脈口完全從左房后壁切下，注意避免損傷冠狀動脈、冠狀靜脈竇，切除左心耳并在心耳根部縫閉。用4-0縫線連續縫合，將肺靜脈口重新縫回左房后壁，5-0縫線將上腔靜脈與右房重新縫合，處理心臟瓣膜病或其他心臟疾病，縫合心臟切口，術閉置右心室心外膜臨時起搏導線或房、室順序起搏導線。常規脫機，關胸。左房減容技術：對于左心房明顯增大的患者[左房直徑（LA-Ds）>65 mm]，經上述環形切口，將左心房進行環形切除，以張力適當，不影響肺靜脈口與左房后壁重新吻合為宜。余操作同上。

1.3 監測指標 主動脈阻斷時間、體外循環時間、心臟自動復跳情況、心臟復跳后節律類型、臨時起搏器應用情況、術后呼吸機帶機時間、并發癥發生情況、出院時心功能分級等，統計患者ICU居留時間、術后住院時間等指標。遠期隨訪內容包括：心功能分級、心臟節律、房顫復發情況、是否安裝永久起搏器等。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0進行數據統計學分析。正態分布的數據以均值±標準差（±s）表示，同一指標術前、術后的變化采用配對樣本t檢驗；非正態分布數據以M（P25，P75）表示，計數資料以例（%）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者均為擇期手術。采用單瓣置換術（及瓣膜成形術）26例（81.3%），單純冠脈搭橋術1例（3.1%），雙瓣置換術（及瓣膜成形術）4例（12.5%），雙瓣置換術（及瓣膜成形術）+冠脈搭橋術1例（3.1%）。使用機械瓣28例（87.5%），生物瓣3例（9.4%）。6例（18.8%）術中同時行左心房減容術，12例（37.5%）合并心房血栓的患者術中行心房血栓清除術。主動脈阻斷時間（89.30±32.53）min，體外循環時間（136.86±35.97）min。28例（87.5%）為術后心臟自動復跳，余4例經除顫后復跳。復跳后竇性節律27例（84.4%），結性心律5例（15.6%）。5例（15.6%）因心率偏慢在術后應用臨時起搏器，無術后安裝主動脈球囊反搏、永久起搏器者。

2.2 治療結果 1例（3.1%）患者因創面滲血行二次開胸探查止血。所有患者術后均順利脫離呼吸機，無長期居留ICU、氣管切開病例。術后當天、第3天、第9天，共有4例出現房顫復發。8例（25.0%）因房顫或竇性心動過速經靜脈或口服胺碘酮。術后復查心電圖，竇性節律28例（87.5%），結性節律1例（3.1%），房顫節律3例（9.4%）。所有患者均康復出院，術后住院（13.56±5.52）d。術后心功能分級（NYHA）得以改善、LA-Ds減小，左室射血分數（LVEF）在術后相比術前無顯著變化，見表1。

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者術前、術后心臟功能比較（n=32，±s）

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者術前、術后心臟功能比較（n=32，±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.470*7.152**1.464

2.3 術后隨訪 出院后共有26例患者接受隨訪，隨訪時間16（10，47）個月，失訪率18.8%（6/32）。19例（73.1%）仍維持竇性節律，7例（26.9%）為房顫，其中有1例（3.8%）為陣發房顫、1例（3.8%）于術后3個月死于心功能衰竭（房顫節律），1例患肺癌。

3 討論

中國的流行病學調查顯示大于35歲的男性和女性房顫患病率分別為0.74%和0.72%[1]。理想的治療房顫的手術方法應滿足以下5個要求：（1）消除房顫。（2）保持竇性節律。（3）重建和（或）保持房室同步性。（4）保持心房傳輸功能。（5）減少或消除因雙心房內淤血而形成血栓的風險。由Cox提出的迷宮Ⅲ型手術是治療難治性房顫的安全、有效的手術技術。但手術操作復雜，體外循環時間延長，術中失血較多，并有損傷冠狀動脈、增加術后起搏器應用比例的風險，增加了圍術期并發癥發生的概率，因此限制了其在臨床上的應用。為此人們提出了多種在迷宮Ⅲ型手術基礎上的改進方法，主要可分為兩類：（1）用能量消融心房壁代替傳統的切開-縫合。（2）簡化傳統的外科切口-縫合術式。對于后者，早在1998年即有學者報道通過肺靜脈隔離術治療房顫[2]，該術式適用于治療起源于左心房的房顫。與迷宮手術不同的是，肺靜脈隔離術在左心耳根部至肺靜脈口環形切口間無切口；無需冷凍、射頻消融；右房及房間隔上無切口，簡化了手術。本研究中術前術后的心臟功能和左房直徑均有改善，LVEF無顯著變化。Albrecht等[3]進行了一項隨機研究，對進行外科肺靜脈隔離術和迷宮手術的患者分別隨訪（39.18±19.3）個月和（31.35±23.4）個月，結果表明，兩種術式在恢復竇性心律和治療二尖瓣疾病伴發的持續性房顫方面有類似的療效。本研究中，出院后共有26例患者接受隨訪，隨訪時間16（10，47）個月，失訪率18.8%。19例仍維持竇性節律，7例為房顫，維持竇性節律的比例仍較高，說明外科肺靜脈隔離術可有效治療慢性房顫。

由于引起房顫患者發生卒中的栓子60%～90%來源于左心耳[4]，所以，切除或結扎左心耳是外科治療房顫的關鍵步驟。這也部分地解釋了迷宮術后患者卒中風險顯著降低的原因[5]。因此，肺靜脈隔離術雖大大簡化了迷宮手術的操作，但并未省略切除左心耳的操作。

在手術指征方面，以往的研究僅在二尖瓣手術的同時施行肺靜脈隔離術。本研究擴大了肺靜脈隔離術的手術指征，認為凡是需要進行開胸手術的患者，如合并慢性房顫，均可在術中一并治療。32例患者中有1例為冠心病合并慢性房顫，術后心臟節律恢復竇性，效果滿意。由于二尖瓣疾患造成的左心房擴大會導致心肌細胞傳導速度和不應期出現不一致，可能導致房顫復發和血栓形成，在左心房較大的患者還可沿左心房切口做環形切除，以減少左房容積，減少房顫復發的概率。

外科實施肺靜脈隔離術應用于慢性房顫的治療，手術操作技術更為簡單，無需射頻或冰凍消融，心房肌及竇房結動脈損傷機會減少，減少了術中術后并發癥的發生，可減少患者經濟負擔。無論從技術上還是經濟上比較，都更加便于推廣。

[1]Zhang S.Atrial fibrillation in mainland China:epidemiology and current management[J].Heart 2009,95（13）:1052-1055.

[2]Sankar NM,Farnsworth AE.Left atrial reduction for chronic atrial fi?brillation associated with mitral valve disease[J].Ann Thorac Surg,1998,66(1):254-256.

[3]Albrecht A,Kalil RA,Schuch L,etal.Randomized study of surgical isolation of the pulmonary veinsfor correction of permanent atrial fi?brillation associated with mitral valve disease[J].J Thorac Cardio?vasc Surg,2009,138(2):454-459.

[4]Ohara K,Hirai T,Fukuda N,etal.Relation of left atrial blood stasis toclinical risk factorsin atrial fibrillation[J].Int JCardiol,2009,132(2):210-215.

[5]Saltman AE,Gillinov AM.Surgical Approaches for atrial fibrillation[J].Cardiol Clin,2009,27(1):179-188.