腦鈉肽在暈厥患者鑒別診斷中的臨床研究

余意君 顧 曄 胡立群 白玉鵬

在不明原因暈厥的患者中，心源性比非心源性有更高的病死率和心血管事件發生率。心源性暈厥需要早期診斷和積極治療，短時間鑒別心源性和非心源性暈厥非常重要。本研究應用腦鈉肽（BNP）對暈厥患者進行檢測評估，探討BNP在心源性和非心源性暈厥患者之間的差異，為暈厥的病因鑒別診斷提供實驗依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2009年1月—2010年12月因暈厥住院的患者85例，男46例，女39例，平均年齡（53.61±9.83）歲。根據參考文獻[1]，經過詳細詢問病史、體格檢查（包括臥位和立位血壓測量）和心電圖檢查確診。所有患者經動態心電圖、心臟彩超和冠狀動脈造影檢查，將其分為心源性暈厥和非心源性暈厥2組。心源性暈厥組32例（37.65%），男19例，女13例，平均年齡（55.95±8.84）歲；非心源性暈厥組53例，男33例，女20例，平均年齡（52.34±7.81）歲。2組患者的性別（χ2=0.070）、年齡（t=1.964）比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 BNP的測定 采集患者靜脈血于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中，在2 h內離心，將離心后上層血漿用于檢測，采用化學發光法測定BNP的濃度。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 暈厥病因 心源性暈厥組中通過動態心電圖發現心律失常引起的暈厥21例（發現心室停搏>3 s或室性心動過速）；心臟彩超診斷擴張型心肌病4例；患者有胸痛及肌鈣蛋白增高合并冠狀動脈造影檢查發現主要冠狀動脈狹窄>80%共6例；D-二聚體升高及肺動脈計算機X線斷層攝影（CTA）確診肺栓塞1例。非心源性暈厥組53例均行傾斜試驗，其中36例（42.35%）陽性，診斷為迷走神經性暈厥；5例（5.88%）為直立性暈厥，3例（3.53%）為排尿性暈厥，9例（10.59%）原因不明。

2.2 2組患者血漿BNP濃度比較 心源性暈厥組BNP平均（342.81±208.53）ng/L，非心源性暈厥組BNP平均（52.32±34.37）ng/L，2組比較差異有統計學意義（t=9.948，P<0.01）。

2.3 BNP與臨床暈厥診斷的關系 根據每例患者的BNP測量值進行統計學分析，得出的BNP作為心源性暈厥和非心源性暈厥的分界點為150 ng/L，以BNP≥150 ng/L為陽性，BNP與臨床暈厥診斷的關系見表1。所得敏感度為87.5%，特異度為66.0%，陰性預測值為89.7%，陽性預測值為60.9%。

Table 1 Relationship between serum brain natriuretic peptidelevelsand differential diagnosis of syncope表1 BNP與臨床暈厥診斷的關系 （例）

3 討論

暈厥是臨床急診常見癥狀之一[2]，BNP對急診暈厥患者的預后和死亡有著很好的預測作用[3]。心源性暈厥預后常較差，有猝死風險，需及時住院監護和積極治療才能改善，且降低病死率。因此迅速而準確地鑒別是否心源性暈厥非常重要。根據病情選擇相應的臨床檢查如肌鈣蛋白、動態心電圖、心臟彩超、冠狀動脈造影、肺動脈CTA等可明確大多數暈厥的診斷。暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、短暫、有自限性，并且能夠完全恢復意識[1]。其強調從找出確切的病因和識別患者的風險這兩個方面評價暈厥的患者，認為導致暈厥的第一位病因是迷走性暈厥，第二位是心源性暈厥。本研究顯示，心源性暈厥占37.65%，迷走神經性暈厥占42.35%，與以上報道相一致。

1988年日本學者Sudoh等[4]從豬腦內首次分離出一種與心房鈉尿肽（ANP）功能相似的物質，即具有擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、抑制交感神經活性和促進尿鈉排泄作用，將其命名為腦鈉肽（BNP）。BNP的基因通過mRNA被轉錄為由108個氨基酸組成的BNP前體（proBNP），當心室肌受到牽張或室壁壓力增大時，儲存的ProBNP即分泌釋放，并很快分解為無活性的由76個氨基酸組成的氨基末端ProBNP（NT-pro-BNP）和有內分泌活性的32個氨基酸組成的BNP。BNP主要是由心室肌細胞合成并分泌后進入血液的一種心臟神經激素，它已經成為一種有效的心肌損傷標志物。

BNP目前在心力衰竭的診斷中應用廣泛[5]，有著重要的意義。然而BNP在暈厥鑒別診斷中的應用報道少見。心源性暈厥患者由于可能存在心肌病、冠心病或心衰等因素使心肌受損，而BNP為一種有效的心肌損傷標志物，故大多數心源性暈厥患者BNP水平較高。Reed等[6]研究發現，高危暈厥患者BNP水平升高，并指出BNP在成人暈厥危險評估中有著重要意義。Pfister等[7]研究發現心源性暈厥患者NT-pro-BNP水平明顯高于非心源性暈厥患者[（286～1 154）ng/L vs（70～387）ng/L，P=0.001]，提示NT-pro-BNP在暈厥的鑒別診斷中有著重要的意義；此研究同時發現，與非心源性暈厥患者相比，由心律失常引起的暈厥和結構性心臟病引起的暈厥一樣，其NT-pro-BNP水平也明顯升高，但前者NT-pro-BNP水平升高原因有待進一步研究。Pfister等[8]研究表明，以NT-pro-BNP 156 ng/L為分界點，其診斷心源性暈厥的敏感度為89.7%，特異度為51.8%，陰性預測值為84.3%，提示NT-pro-BNP為心源性暈厥有意義的預測因子（OR=3.7，95%CI為2.3～5.8，P<0.001）。本研究結果與以上報道相一致。BNP診斷心源性暈厥的敏感度高，漏診率低，可作為其診斷評估的一項實驗室的參考指標，同時血漿BNP檢測快速、簡單、準確，在暈厥患者中可以作為常規檢測，為暈厥患者的風險評估和制定合理的防治對策提供了有力的依據。

[1]劉文玲，向晉濤，胡大一,等.《暈厥的診斷與治療指南（2009年版）》詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(1):4-11.

[2]Reed MJ.Management of syncope in the emergency department[J].Minerva Med,2009,100(4):259-273.

[3]Reed MJ,Newby DE,Coull AJ,etal.The Rose(risk stratification of syncope in the emergency department)Study[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(8):713-721.

[4]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N,etal.A new natriuretic peptide in porcinebrain[J].Nature,1988,332(6159):78-81.

[5]Fonarow GC,Peacock WF,Phillips CO,etal.Admission B-typenatri?uretic peptide levels and in-hospital mortality in acute decompensat?ed heart failure[J].JAm Coll Cardiol,2007,49（19）:1943-1950.

[6]Reed MJ,Newby DE,Coull AJ,etal.Role of brain natriuretic pep?tide(BNP)in risk stratification of adult syncope[J].Emerg Med J，2007，24（11）:769-773.

[7]Pfister R,Diedrichs H,Larbig R,etal.NT-pro-BNPfor differential diagnosis in patients with syncope[J].Int J Cardiol，2009,133（1）:51-54.

[8]Pfister R,Hagemeister J,Esser S,etal.NT-pro-BNPfor diagnostic and prognostic evaluation in patients hospitalized for syncope[J].Int JCardiol，2010.[Epub ahead of print]