缺血性腦血管病合并2型糖尿病全腦血管造影分析

杜大勇 焦力群 李慎茂 朱鳳水 凌 峰

缺血性腦血管疾病是現今威脅人類健康的常見病和多發病，具有高發病率、高病死率、高復發率及高致殘率的特點。2型糖尿病是缺血性腦血管病的最常見危險因素之一，缺血性腦血管病患者中合并糖尿病者占很大的比例。全腦血管造影可清晰地顯示顱內外動脈狹窄的部位、程度及側支循環建立情況,是判斷腦血管病變的金標準，是臨床決定采取治療措施和判斷預后的重要檢查手段。筆者對247例缺血性腦血管病合并2型糖尿病患者全腦血管造影特點進行分析，總結如下。

1 對象與方法

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組一般情況比較

1.1 研究對象 選擇首都醫科大學北京宣武醫院神經介入中心2008年8月—2009年8月收治的臨床確診為缺血性腦血管病行全腦血管造影檢查的患者619例。入選標準：符合缺血性腦血管疾病的診斷要點[1]，且均經頭顱CT和（或）MRI檢查確診。排除標準：患有1型糖尿病；接受過腦動脈狹窄支架置入手術；顱內占位、腦實質內出血和蛛網膜下腔出血；昏迷患者；有嚴重心、肺、腎、肝功能不全者；造影劑過敏者；有嚴重出血傾向者；有其他腦血管造影禁忌者；患者或家屬不同意者。619例中247例合并2型糖尿病（糖尿病組），372例無糖尿病史（對照組）。2型糖尿病診斷采用1997年美國糖尿病協會（ADA）的標準[2]。2組性別、是否合并短暫性腦缺血發作（TIA）和高血壓差異無統計學意義（均P>0.05），糖尿病組平均年齡低于對照組,腦梗死發生率高于對照組，而脂代謝紊亂比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

1.2 造影方法 應用德國西門子公司生產的NEUROSTAR PLUS/TOP雙C型臂血管造影系統，以及美國GE公司生產的Advantx-LCN+雙C型臂血管造影系統，MarkV Provis高壓注射器,使用非離子型造影劑（歐乃派克300 g/L）。所有患者于術前10 min行碘過敏試驗，陰性者繼續手術。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，用超滑導絲導引5 F豬尾導管和5 F單彎導管，將導管頭端分別置于主動脈弓、左右頸總動脈、左右鎖骨下動脈近端，行主動脈弓及全腦血管造影。對可疑病變部位行放大及多角度投照造影[3]。

1.3 血管狹窄程度判定 按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法（NASCET）計算狹窄率，狹窄率（%）=（正常血管內徑-狹窄部位最小徑）/正常血管內徑×100%。測量結果分如下4種：正常（無狹窄）；輕度狹窄（狹窄率＜50%）；中度狹窄（狹窄率為50%～69%）；重度狹窄及閉塞（狹窄率為70%～100%）。參照冠狀動脈病變將彌漫性病變歸屬于以下3種情況[4]:病變長度≥20 mm；1支血管多處病變；血管全程或大部分纖細、僵硬或明顯迂曲,呈松散彈簧狀。

1.4 統計學方法 用SPSS 12.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，分析采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血管病變程度比較 2組血管狹窄程度比較差異有統計學意義（χ2=31.57，P<0.05），其中糖尿病組中重度狹窄和閉塞的患者明顯多于對照組，見表2。

Table 2 The degree of angiographic lesions in two groups表2 造影血管病變程度 例（%）

2.2 2組患者在造影血管病變分布上比較 無論患者是否合并2型糖尿病,顱內動脈狹窄的發生率均明顯高于顱外動脈狹窄的發生率，最易受累血管為大腦中動脈，2組間不同區段動脈狹窄發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Table 3 Distribution of angiographic lesions in two groups表3 2組造影血管病變分布 例（%）

2.3 2組患者造影血管病變部位及程度比較 2組在病變范圍、彌漫性病變及側支代償情況差異均有統計學意義；2組均以多支血管病變為主，糖尿病組多支血管病變的發生率高于對照組，且以彌漫性血管病變和無側支血管代償為主，而對照組以非彌漫性血管病變和有側支血管代償為主，見表4。

Table 4 Comparison of the extent and location of vascular lesions between two groups表4 2組血管病變部位和程度比較 例（%）

3 討論

本研究用全腦血管造影的檢測手段,以缺血性腦血管病患者作為研究對象,結果顯示無論患者是否合并2型糖尿病,顱內動脈狹窄的發生率均明顯高于顱外動脈狹窄的發生率,這與中國人以顱內動脈狹窄多見的研究結論一致[5]。

在我國,1/3缺血性腦血管病患者有顱內動脈狹窄[6]，而糖尿病是顱內動脈狹窄重要的獨立因素[7]。本研究發現，合并2型糖尿病的缺血性腦血管病患者平均年齡較對照組年輕，腦動脈中-重度狹窄和閉塞的發生率明顯高于對照組，且以多支動脈受累，病變彌漫，側支代償少為主，這與張振華等[8]研究結論相一致。同樣Thomas等[9]應用經顱多普勒的研究也顯示糖尿病性腦梗死患者以多支血管狹窄常見。糖尿病引起的腦血管病變范圍廣泛、多發，這在糖尿病性冠心病中得到證實[2]。這與糖尿病患者血脂代謝異常、血液纖溶改變、胰島素抵抗和高血糖有關。

腦動脈顱外段動脈閉塞時，相應腦組織則可以通過Willis環、頸外動脈分支或皮質軟腦膜動脈等多條吻合途徑，得到相對充足的側支代償，因而較少發生腦梗死，或即使發生腦梗死，程度也相對較輕。大腦中動脈閉塞時，如果有好的側支循環，大腦皮質和皮質下不會出現梗死灶，梗死一般會局限在基底節區，而側支循環差的患者可能在大腦半球出現大面積梗死灶。本研究表明，糖尿病組和對照組患者均以顱內病變為主，最易受累血管為大腦中動脈，但糖尿病組患者腦動脈中-重度狹窄和閉塞、多支病變以及彌漫性病變的發生率明顯高于對照組，導致腦梗死的發生率明顯高于對照組,與羅國君等[10]報道一致。Lee等[11]發現在所有危險因素中，糖尿病的患者最易出現頸動脈和顱內動脈的聯合病變，這可能是腦梗死合并糖尿病患者腦梗死容易復發的原因之一。合并糖尿病腦梗死患者血管狹窄的程度較重，且多為彌漫性病變和多支病變，側支循環差必然會使該動脈供血區血流灌注降低。一旦有栓子脫落，該區域的清除微栓子能力下降，從而使腦卒中的危險性增加。

糖尿病是缺血性腦血管病的危險因素，嚴密檢測血糖變化，嚴格控制血糖，減少糖尿病并發癥的發生，減輕和延緩其腦供血動脈病變的發展。

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